Materiële controle vanuit de zorgverzekeraar

materiële controle zorgverzekeraar

Bericht update 12 maart 2024 om 08:52

Verleen jij als zorgaanbieder (on)gecontracteerde zorg die wordt vergoed door de zorgverzekeraar? Dan heeft de zorgverzekeraar het wettelijke recht om een zogenaamde ‘materiële controle’ uit te voeren. Ook zzp’ers krijgen te maken met materiële controle. Wat houdt zo’n controle precies in en hoe kun je als zzp’er het best handelen wanneer je met zo’n controle te maken krijgt?

Wat is een materiële controle?

Zorgverzekeraars ontvangen dagelijks vele duizenden declaraties en zijn wettelijk verplicht deze te controleren. Hiervoor voeren zorgverzekeraars controles uit bij zorgaanbieders, waaronder zzp’ers. Zo kunnen ze beoordelen of de zorg terecht is uitbetaald; zowel bij zorgaanbieders met wie zij een contract hebben, maar ook bij zorgaanbieders zonder contract. Dit doen zij om fraude te voorkomen.

Veel zorgaanbieders houden zich vast aan de ‘verplichting van zorgverzekeraars om betaalbare en toegankelijke zorg te garanderen’. Ze gaan er dan ook vanuit dat de zorgverzekeraar tóch wel betaalt; maar zo eenvoudig ligt het niet. Een zorgverzekeraar mag een materiële controle uitvoeren en dit gebeurt dan ook.

Rechtmatig en doelmatig

Via de zogenaamde ‘materiële controle’ gaat de zorgverzekeraar eerst na of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd (‘rechtmatig’). Daar komt bij dat de zorg ‘voor de hand liggend’ was voor de verzekerde (‘doelmatig’). Met andere woorden: de gedeclareerde zorg moet ‘rechtmatig’ en ‘doelmatig’ zijn geweest. De zorgverzekeraar mag dit controleren bij iedere zorgaanbieder die een rekening vergoed krijgt vanuit een zorgverzekeraar; dus ook bij zzp’ers in de zorg.

Materiële controles kunnen voor zzp’ers en cliënten grote gevolgen hebben. Denk aan financiële gevolgen, als de verzekeraar van mening is dat de gedeclareerde zorg niet rechtmatig of doelmatig was. Maar denk ook aan de privacy van de cliënt op het moment dat de verzekeraar inzage in het dossier vraagt. Gelet op deze mogelijke gevolgen bestaan er de nodige spelregels in wet- en regelgeving wat betreft controles.

Onderzoek door zorgverzekeraar

Een materiële controle verloopt in stappen: eerst zal de zorgverzekeraar onderzoek doen met de gegevens die de verzekeraar al tot zijn beschikking heeft. Zorgverzekeraars houden door middel van statistiek voortdurend bij wat de gemiddelde trends zijn bij bepaalde declaraties. Dit wordt de lichte materiële controle genoemd. Door trends in kaart te brengen, worden gemiddelden van zorgvragen inzichtelijk. Hierdoor kan het zijn dat een zorgaanbieder opvalt door zijn of haar declaratiegedrag. De zorgverzekeraar kan in zo’n geval besluiten deze zorgaanbieder aan een verzwaarde controle te onderwerpen.

Realiseer je dat bij deze ‘controle op afstand’ dat de zorgverzekeraar jouw declaratiegedrag beoordeelt. Daarbij maakt het niet uit of je gecontracteerde of ongecontracteerde zorg levert. Jouw prestaties worden vergeleken met prestaties van andere zorgaanbieders van dezelfde grootte. Zzp’ers in de zorg worden dus vergeleken met zzp’ers in de zorg.

Bestaat na het doorlopen van een aantal stappen nog steeds onzekerheid over de ‘doelmatigheid’ en ‘rechtmatigheid’ van de gedeclareerde zorg? Dan kan een zorgverzekeraar een detailcontrole uitvoeren. Je ontvangt dan een brief met vragen waarop je schriftelijk antwoord moet geven. De vragen gaan over jouw gehele praktijk. Maar op dat moment is het ook mogelijk dat een zorgverzekeraar vraagt om inzage in medische dossiers. Of medisch-inhoudelijke vragen stelt over individuele cliënten. Deze gegevens zijn natuurlijk uiterst gevoelig en het delen van zulke gegevens is aan verschillende wet- en regelgeving onderworpen.

Wet- en regelgeving

Op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) is het verboden om gegevens over de gezondheid van personen te verwerken en te delen. Hierop maakt de Zorgverzekeringswet echter een uitzondering. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder mogen medische persoonsgegevens uitwisselen als dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de wet. Daarnaast bevatten de Regeling Zorgverzekering en het Protocol Materiële Controle de nodige aanvullende eisen.

Tijdens de gehele controle mag de verzekeraar niet meer gegevens opgevragen dan noodzakelijk is voor de uitvoering van de controle. Wordt overgegaan tot een detailcontrole, zoals een inzage in dossiers, en worden er persoonlijke gezondheidsgegevens opgevraagd? Dan moet de zorgverzekeraar kunnen aantonen waarom hij geen minder ingrijpend middel kan inzetten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het inzien van de werkroosters of het stellen van algemene vragen aan de zzp’er. De zorgverzekeraar moet dus informatie leveren aan de zorgaanbieder waaruit blijkt dat een vergaande detailcontrole noodzakelijk is.

Alle stappen materiële controle

Is de zorgverzekeraar na jouw uitleg nog steeds niet overtuigd van de ‘rechtmatigheid’ en ‘doelmatigheid’ van jouw zorg? Dan kan deze nog een aantal andere stappen zetten. We zetten alle stappen van de controlecyclus van de zorgverzekeraar voor je op een rij:

  1. Analyse op afstand (lichte materiële controle) –> Hoe declareer jij ten opzichte van andere zzp’ers in dezelfde beroepsgroep?
  2. Schriftelijke vragenronde (zware materiële controle/detailcontrole) –> Geef toelichting op de vraag waarom jouw zorg verschilt van het gemiddelde.
  3. In gesprek –> De zorgverzekeraar heeft mondelinge toelichting nodig om te beoordelen of de zorg ‘rechtmatig’ en ‘doelmatig’ is.
  4. Nadere analyse –> De analyse op afstand, de schriftelijke antwoorden en het gesprek worden gecombineerd. Daarnaast wordt er beoordeeld of dit past bij de informatie uit de systemen van de zorgverzekeraar.
  5. Onderzoek in dossiers –> Met behulp van een steekproef worden cliëntdossiers beoordeeld.
  6. Beslissing en afhandeling –> De zorgverzekeraar stelt vast of de zorg ‘doelmatig’ en ‘rechtmatig’ was. Als dat niet het geval is, maakt de zorgverzekeraar afspraken met de zorgaanbieder over de financiële gevolgen.

Tips voor de zzp’er

Tot slot een aantal tips die jou als zzp’er in de zorg kunnen helpen:

  1. Heb je geen zorgovereenkomst of betaalovereenkomst met de verzekeraar afgesloten? Dan ben je waarschijnlijk niet verplicht, én zelfs niet bevoegd, om medische gegevens (zoals het dossier of andere informatie over cliënten) aan de verzekeraar te verstrekken. Ook niet als de verzekeraar aangeeft dat je daartoe wel verplicht bent. Zonder toestemming van de cliënt mag je deze gegevens in dit geval niet aan de verzekeraar verstrekken
  2. Is er wel sprake is van een (betaal)overeenkomst? Vraag de verzekeraar dan altijd om het controledoel en het controleplan. En verstrek geen gegevens voordat je hier inzicht in hebt. Let er daarnaast goed op dat de zorgverzekeraar zich houdt aan de stappen die volgen uit de Regeling Zorgverzekeringen en het Protocol Materiële Controle.
  3. Vraag altijd naar de grondslag van de verstrekking van gegevens. Een zorgverzekeraar is namelijk verplicht om de zorgaanbieder tijdig te informeren over de detailcontrole. Een zorgverzekeraar moet het volgende aangeven:
    – de aanleiding en het doel van de controle;
    – de wijze waarop de controle plaatsvindt;
    – de mogelijke gevolgen;
    – de termijn waarop eventuele bevindingen bekend worden gemaakt.
  4. Deel geen gegevens zolang je niet zeker weet dat je hiertoe verplicht bent. Anders loop je het risico dat je de AVG en/of het medisch beroepsgeheim schendt.
  5. Ga na of de opgevraagde informatie aansluit bij en noodzakelijk is voor het controledoel van de zorgverzekeraar.
  6. Als het controledoel is bereikt, mag er geen detailcontrole meer worden uitgevoerd. Ben je hiervan bewust; de verzekeraar moet de controle dan afronden.

Meer informatie

Het komt met regelmaat voor dat een zorgaanbieder onbewust op onterechte of verkeerde wijze declareert. Een materiële controle hoeft dus niet per se tot problemen te leiden. Heb je nog vragen over materiële controle of andere zaken? Neem dan gratis en vrijblijvend contact op met onze klantenservice.

Deel dit bericht via:

SoloPartners

SoloPartners is dé brancheorganisatie voor zzp’ers in de zorg. Wij volgen de ontwikkelingen in de zorg en verspreiden actuele en begrijpelijke voorlichting en informatie aan onze leden en niet-leden. Het streven is om dé bron van informatie te zijn voor de zelfstandige zorgprofessional. Als lid van SoloPartners ondersteunen wij de zzp’er in de zorg in het voldoen aan wet- en regelgeving. Wil je weten hoe, lees dan verder.

Word direct lid Meer info

Sluit je aan bij meer dan 40.000 leden

Basispakket

75,-
per jaar
  • Erkende klachtenregeling
  • Certificaat
  • Gratis klachtenafhandeling
Kies dit pakket

Kwaliteitspakket

160,-
per jaar
  • Erkende klachtenregeling
  • Jaarlijks gratis VOG
  • Modelovereenkomsten
Kies dit pakket