Nieuws

Beperkte ruimte beoordeling machtiging door zorgverzekeraar

dinsdag 5 maart 2019    Dit artikel delen

Er is de nodige discussie omtrent de vraag wat de ruimte is van de zorgverzekeraar om een machtiging te beoordelen. Gaat hij daarmee niet teveel op de stoel van de zorgverlener zitten?

Op grond van artikel 14 lid 1 Zorgverzekeringswet heeft een zorgverzekeraar de mogelijkheid om voorafgaand aan de toegang tot zorg te beoordelen of de verzekerde / cliënt is aangewezen op deze vorm van zorg. Zorgverzekeraars zetten een dergelijk machtigingsvereiste vaak in de polisvoorwaarden van verzekerden. Dit doen ze bij behandelingen waarbij discussie kan ontstaan over de vraag of de verzekerde aanspraak heeft vanuit zijn zorgverzekering. Om te voorkomen dat er achteraf discussie ontstaat over de gemaakte kosten wordt dit voorafgaand aan de zorgverlening getoetst. Zo wordt bij een ooglidcorrectie bijvoorbeeld beoordeeld of deze behandeling medisch noodzakelijk is. Alleen dan komt de behandeling in aanmerking voor vergoeding vanuit de zorgverzekeringswet. Als deze behandeling vanwege cosmetische redenen wordt uitgevoerd, worden deze niet gedekt.

Machtigingsvereiste komt steeds vaker voor

Steeds vaker wordt een machtigingsvereiste door zorgverzekeraars opgenomen in de polisvoorwaarden. In 2019 is dit vooral het geval voor de toegang tot reguliere wijkverpleegkundige- of alle niet gecontracteerde zorg. Dat het machtigingsvereiste steeds vaker gehanteerd wordt, betekent ook dat dit steeds vaker voor problemen zorgt.

Zorgverleners krijgen door deze ontwikkeling soms het gevoel dat een machtingsvereiste als drempel voor hen wordt opgeworpen. Vooral omdat het aanvragen van voorafgaande toestemming een complex proces is. Het proces is zodanig complex dat dit eigenlijk niet door de verzekerden zelf kan gebeuren. Er wordt veel medische informatie opgevraagd en er worden vragen gesteld die te ingewikkeld zijn voor de verzekerde zelf. Hierdoor moeten de toestemmingsaanvragen feitelijk door de zorgaanbieder ingevuld worden. Bovendien zijn de vragen vaak al zodanig dat er al zorg verleend moet worden om de machtiging aan te vragen.

Zorgverzekeraars bemoeien zich ook met de omvang van de zorg

De verzekeraar beoordeelt zelf met het machtigingsbeleid of de verzekerde aangewezen is op deze vorm van zorg. Hij ontkomt er echter niet aan om de zorgaanbieder bij deze aanvraag te betrekken. Steeds vaker bekruipt bij zorgaanbieders het gevoel dat bij de beoordeling van machtigingsaanvragen niet enkel wordt gekeken naar zorginhoudelijke criteria. Zij krijgen het gevoel dat het voor de beoordeling ook van belang is wie de aanvragende zorgaanbieder is. Dit terwijl bij een machtigingsaanvraag beoordeeld wordt of de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de vorm van zorg waarvoor hij vergoeding wenst. Het gaat niet om een beoordeling van de zorgaanbieder.

Dat de verzekeraar zich soms wel heel erg bemoeit met de zorgverlening blijkt uit het feit dat soms zelfs onderhandeld wordt over de zorginzet op individueel niveau. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het aantal uren. Bij de onderhandeling die plaatsvindt met de zorgaanbieder over de omvang van de zorg lijkt de verzekeraar wel heel erg op de stoel van de zorgaanbieder te gaan zitten.

Rechter: beoordeling mag enkel op zorginhoudelijke criteria

Geschillen over (weigering van) machtigingsprocedures komen regelmatig voor. In enkele juridische procedures wordt aandacht besteed aan de vrijheid die de verzekeraar heeft bij de beoordeling van een machtigingsaanvraag. Het uitgangspunt in deze procedures is dat er alleen op basis van zorginhoudelijke criteria zou moeten worden beoordeeld.

Bij de beoordeling dient de zorgverzekeraar het oordeel van de behandeld zorgaanbieder (specialist) dan ook als uitgangspunt te nemen. In een uitspraak van begin 2017 heeft de voorzieningenrechter geoordeeld dat de zorgverzekeraar niet blind hoeft te varen op het oordeel van de zorgaanbieder. Het staat de zorgverzekeraar echter niet vrij om het oordeel van de zorgaanbieder niet te volgen zonder goede motivatie.

Zoals hiervoor reeds is overwogen staat het een zorgverzekeraar niet vrij om de indicatie van de behandelend arts niet te volgen. Althans niet zonder te motiveren waarom en op basis waarvan. En er is voor afwijking van het oordeel van de revalidatiearts alleen plaats wanneer de revalidatiearts duidelijk niet volgens de normen handelt.

Hoewel dit laatste wellicht iets te ver gaat, is dus ook de rechter van oordeel dat het niet aan de zorgverzekeraar is om op de stoel van de zorgverlener te gaan zitten. De zorgverzekeraar moet afgaan op de professionele deskundigheid van de zorgverlener.

Meer machtigingsvereisten betekent meer discussie

Met de toename van het aantal machtigingsvereisten in de polisvoorwaarden van de verzekerden zal de discussie over de beoordelingsruimte van de verzekeraar verder oplaaien. Uitgangspunt bij de beoordeling van een machtigingsaanvraag moet het oordeel van de zorgverlener zijn.

Indien de zorgverzekeraar twijfels heeft over deze beoordeling is het aan de zorgverzekeraar om te motiveren waarom, en op basis waarvan van het oordeel wordt afgeweken. Terughoudendheid van de zorgverzekeraar is hierbij gepast gelet op het feit dat de zorgverlener een directe relatie heeft met de cliënt. De verzekeraar moet het vaak doen met de gegevens die op papier worden aangeleverd. Dit geeft per definitie een veel beperkter beeld. Daarbij is het de vraag in hoeverre de zorgverzekeraar zich in het kader van een machtigingsaanvraag moet bemoeien met de wijze waarop de zorgaanbieder zijn zorgverlening en zorgmomenten inricht. Of dat de zorgverzekeraar zich beperkt tot de aanspraakbeoordeling van de verzekerden.

Conclusie

Hoewel het zorgverzekeraars vrij staat om een machtigingsvereiste in de polisvoorwaarden te hanteren, is het van belang dat zorgverzekeraars zich houden aan de wettelijke kaders. Twee belangrijke aspecten waarover veel discussie bestaat, zien we in de volgende vragen:

  • Is alle informatie die de zorgverzekeraar in het kader van het machtigingsproces opvraagt vereist voor een juiste beoordeling van de vraag of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg?
  • Gaat de zorgverzekeraar bij deze beoordeling niet te veel op de stoel van de zorgverlener zitten?

Met betrekking tot de eerste vraag zien wij vaak dat verzekeraars veel en gedetailleerde persoonsgegevens opvragen. De vraag is echter of al deze gegevens noodzakelijk zijn om tot een juiste beoordeling komen. Dit terwijl de Autoriteit Persoonsgegevens in een richtlijn heeft aangegeven. In deze richtlijn staat op welke manier zij moeten omgegaan met een informatie uitvraag.

In het verlengde hiervan, en met het oog op de tweede vraag, is het sterk de vraag in hoeverre het aan de zorgverzekeraar is om zich te bemoeien met de wijze waarop de zorgaanbieder zijn zorgverlening en zorgmomenten inricht. We moeten waken dat de papieren werkelijkheid van de machtigingen niet de overhand krijgt binnen de zorg.

Dit artikel delen