Nieuws

Alleen de rechter kan de zorgverzekeraar nog stoppen

dinsdag 22 januari 2019    Dit artikel delen

De belangen van de klant staan voor zorgverzekeraars al lang niet meer centraal. Hiermee overtreden zij niet alleen hun eigen gedragscode, maar geven ze dus ook niks om de rechten van de (zorg)verzekerden. Ook dit jaar wordt de rechter meerdere malen opgezocht om onder druk van de praktijk de rechten van verzekerden af te dwingen. Ja, dat lees je goed. Het is niet het kabinet met haar twee ministers voor gezondheidszorg, niet de toezichthouder die op zorgverzekeraars hoort toe te zien, maar de rechter die als enige partij de rechten van de verzekerden nog wil verdedigen. Dit zijn de drie grote vraagstukken van dit moment.

1. Mag een zorgverzekeraar publiek geld overmaken aan verslaafden?

Alleen het NRC Handelsblad pakte afgelopen week uit met een belangrijke uitspraak van de rechter. Een groep verslavingsklinieken spanden een rechtszaak aan om het geld voor zorgverlening niet rechtstreeks op de rekening van verslaafden te laten landen, maar bij de zorgorganisatie zelf. De zorgverzekeraars blijken zelfs bij verslaafden gretig gebruik te maken van hun ‘cessieverbod’, de door de rechter toegestane werkwijze dat geld expres níet bij zorgverleners, maar bij de patiënt zelf wordt gestort. Tot zover de ‘bijdrage aan maatschappelijke solidariteit’. De zorgverzekeraar weet dat hij met een verslaafde te maken heeft, maar stort toch de publiekelijk gefinancierde middelen naar die verslaafde. Waarom? Om het voor niet gecontracteerde zorgaanbieders nóg moeilijker te maken om zorg te leveren. Een duidelijk signaal dat de zorgverzekeraar niet de belangen van de verzekerde (continuïteit van niet gecontracteerde zorg), maar de belangen van haarzelf (weg met die niet gecontracteerde zorg) centraal stelt. Alleen de rechter biedt uitkomst.

2. Mag een zorgverzekeraar zorgaanbieders belemmeren?

Een belangrijke peiler van het huidige zorgsysteem is dat de verzekerde zelf mag kiezen voor een zorgaanbieder. Het maakt dan geen verschil of deze nu wel of niet door een zorgverzekeraar is gecontracteerd. De minister wil graag af van het onderdeel niet gecontracteerde zorg, omdat de groei ervan uit de hand loopt. De praktijk laat echter elke keer weer zien dat de niet gecontracteerde zorg juist groeit doordat gecontracteerde zorg onvoldoende wordt ingekocht. De groei ontstaat doordat verzekerden massaal toestromen bij niet gecontracteerde zorgaanbieders.

Zorgverzekeraars willen hun kosten beperken en hebben maatregelen genomen om niet gecontracteerde zorgaanbieders te belemmeren. Het laat of deels uitbetalen van zorg, de indicatie tot zorg naar beneden bijstellen, de start van zorg vertragen en geld storten op de rekening van de cliënt in plaats van de zorgaanbieder; het is de praktijk van iedere dag en is alléén bedoeld om de niet gecontracteerde zorg minder aantrekkelijk te maken. Ook hier grijpt geen enkele partij op in, dus ook hier blijft alleen de rechter nog over. Stichting Zorgrecht heeft zich hard gemaakt voor de rechten van zorgaanbieders en had deze rechtszaak aanvankelijk gewonnen, maar uiteindelijk in hoger beroep verloren. Zorgrecht bereidt zich voor op een bodemprocedure omdat bij de afwegingen van het kort geding in hoger beroep de argumenten van Zorgrecht door de rechter niet zijn beoordeeld. Het proces waarin zorgaanbieders zich aan kunnen sluiten in deze zaak, loopt op dit moment nog.

3. Hoort de toezichthouder NZa niet in te grijpen?

Een aantal betrokken zorgverzekerden hebben samen stichting Zorghuis opgericht, en hebben op die manier de toezichthouder NZa inmiddels voor de rechter gedaagd. Stichting Zorghuis spreekt de NZa aan, nadat zij hebben vastgesteld dat zo’n beetje alle polissen misleidend blijken te zijn. Op de volgende punten spreekt Zorghuis de toezichthouder voor zorgverzekeraars formeel aan:

  • Over het gebruik van machtigingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorg zonder wettelijke basis;
  • Inzage en beoordeling van medische dossiers door medewerkers van de verzekeraar zonder medische achtergrond;
  • Hoe Achmea via zorglabels zorgverzekeringen aanbiedt zonder AFM-vergunning;
  • Welke polisvoorwaarden hanteert CZ nu eigenlijk en waarom werden deze polisvoorwaarden goedgekeurd;
  • Waarom informeert de NZa andere toezichthouders niet bij een melding op hun werkveld;
  • Over het aanbod van zorgverzekeraars maar eigenlijk vooral het toezicht daarop.

Je kunt aan deze onderwerpen goed zien hoe complex de materie is en hoeveel elementen er spelen in dit verhaal. De meeste verzekerden haken dan ook af onder het geweld van al die termen en structuren. De polishouders zetten echter door. Dit prima initiatief krijgt niet veel aandacht, ook hier vanwege de complexiteit van de materie. Hier geldt ook dat blijkbaar alleen de rechter nog uitkomst kan bieden. Dit blijkt na een tenenkrommend en vertragend correspondentiespel vanuit de toezichthouder richting stichting Zorghuis. De hard werkende mensen van Zorghuis kunnen overigens alle steun gebruiken.

Mislukte regierol

Hier staan we dus inmiddels. De rechter als sluitstuk. De cyclus is inmiddels als volgt: De zorg die niet werkt in de praktijk, zorgaanbieders moeten heel hard schreeuwen, kamerleden stellen vragen en de ministers forceren om er iets mee te doen. Zelfs als het gaat over thuis sterven, is escalatie noodzakelijk voordat er iets gebeurt. Bedroevend.

Volgens de voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, André Rouvoet, ‘dient de zorgverzekeraar een maatschappelijk belang‘. Een rol van maatschappelijk ondernemen dus, waar zij van de beleidsmakers de leidende rol hebben gekregen om te komen tot tijdige, goed beschikbare en kwalitatief uitstekende zorg. Het wordt echter steeds duidelijker dat zij hier niet in slagen. Of om in de woorden van prof. dr. Emile Curfs te blijven: “Het is duidelijk dat de zorgverzekeraars er tot nu toe niet in zijn geslaagd hun regierol zo vorm te geven dat daarmee de veronderstellingen in het zorgstelsel werden waargemaakt. In dit opzicht is de regierol een fictie gebleken.” De zorgverzekeraar als semi-commerciële partij in the lead is mislukt. Hoe lang blijven we nog vertrouwen op zorgverzekeraars als maatschappelijk ondernemende regievoerder in het zorgstelsel? Waar zijn de formele patiënten/cliënten belangenorganisaties? Waar is de toezichthouder? En hoeveel rechters moeten er nog aan te pas komen om aan te tonen dat de praktijk niet kan leven met de invulling van die regierol? Het jaar 2019 wordt een spannend jaar.

SoloPartners is als brancheorganisatie voor zzp’ers in de zorg actief. Zzp’ers in de zorg zijn volgens de kwaliteitswet Wkkgz formele zorgaanbieders. Behandel ze ook als dusdanig en sluit ze niet uit. Eens met onze standpunten? Sluit je dan aan bij onze beweging >>

Dit artikel delen