Nieuws

Onderzoek: zorgverzekeraars stappen over wijkverpleegkundige heen

donderdag 30 april 2020    Dit artikel delen

We deden onderzoek onder wijkverpleegkundigen en vroegen hen of zorgverzekeraars zich aan de regels houden als het op de toegang tot thuiszorg aankomt. De resultaten zijn kristalhelder. Uit de enquête blijkt dat zorgverzekeraars structureel in strijd handelen met wetgeving en jurisprudentie en wijkverpleegkundigen passeren in het uitoefenen van hun beroep. Het directe gevolg is dat cliënten zorg mislopen waar ze volgens wijkverpleegkundigen wél recht op hebben.

Vergelijking

Stel dat u tijdens een ernstig auto-ongeluk uw onderarm heeft gebroken. Een chirurg in het ziekenhuis stelt vast dat er een operatie nodig is. Na het plaatsen van een pen in uw arm zou u goed kunnen revalideren en heeft u de grootste kans op volledig herstel. Nadat de specialist deze behandeling in het elektronisch zorgdossier opneemt, wordt deze gebeld door de zorgverzekeraar. Volgens uw zorgverzekeraar is de operatie is niet per se nodig en kan het zetten van uw onderarm ook door het plaatsen van gips. Een onderhandeling van een half uur tussen specialist en zorgverzekeraar levert niets op en de arts kan niet anders doen dan een behandeling inzetten waar hij zelf niet voor gekozen zou hebben.

Onvoorstelbaar dat een zorgverzekeraar zich hiermee bemoeit? In de thuiszorg is dit al jaren de praktijk.

Toegang thuiszorg wordt beperkt

Wijkverpleegkundigen doen de diagnose op thuiszorg , die ‘indicatiestelling‘ heet. Met die indicatiestelling wordt door een HBO opgeleide wijkverpleegkundige in het bijzijn van de cliënt, thuis vastgesteld welke zorg de cliënt nodig heeft. Deze indicatiestelling omvat alles rondom zorg en de (sociale) context van de cliënt. Wat kan iemand nog zelf, waar is eventueel mantelzorg toe in staat en op welke onderdelen is zorgverlening of begeleiding nodig? De indicatiestelling leidt tot een aantal uren aan zorg per week en die dient, voor zover deze zorg feitelijk is geleverd, door de zorgverzekeraar vergoed te worden. Sinds 2015 hebben wijkverpleegkundigen deze rol gekregen, daarvoor kwam thuiszorg ten laste van de AWBZ en werd de indicatie gesteld door het CIZ.

Aangezien er veel geld gepaard gaat met de hoeveelheid uren die vastgesteld wordt door de wijkverpleegkundige, zijn zorgverzekeraars zich de afgelopen jaren steeds meer gaan bemoeien met wat de wijkverpleegkundige besluit. Zorgverzekeraars hebben een reeks aan maatregelen genomen waardoor de wijkverpleegkundige geforceerd wordt om éérst goedkeuring van de zorgverzekeraar te krijgen, voordat zorgverlening gestart mag worden. Inmiddels krijgen we zo’n twee jaar structurele signalen binnen dat zorgverzekeraars zich inhoudelijk bemoeien met de indicatiestelling van de wijkverpleegkundige.

Zorgverzekeraars oordelen in mijn geval over de draagkracht van ouders en/of kind. Geven onterecht aan dat ouders of kind het zelf moet kunnen en met minder ondersteuning toe kunnen.” – wijkverpleegkundige

Ons onderzoek laat zien dat na interventie van de zorgverzekeraar, 70% van de indicaties naar beneden is bijgesteld. Deze besparing aan uitgaven voor de zorgverzekeraar wordt vooral veroorzaakt doordat zij ingrijpen in wat de wijkverpleegkundige vaststelt. In meer dan 75% van de indicaties heeft de zorgverzekeraar een mening over hoeveel zorg een cliënt zorg nodig heeft. Ook al ontmoet de zorgverzekeraar de cliënt niet in de thuissituatie.

Vertragen van toestemming levert geld op

We deden onderzoek naar wijkverpleegkundigen die zonder contract met een zorgverzekeraar indicaties stellen. Zij zijn namelijk volledig overgeleverd aan de ‘goedkeuring’ van hun indicatiestelling door de zorgverzekeraar en zijn de groep die veel wantrouwen vanuit de zorgverzekeraar ervaart. Ruim 70 wijkverpleegkundigen reageerden al op onze oproep. Alle respondenten waren bevoegd om een indicatie stellen en zijn daarvoor HBO opgeleid. Zij hebben gemiddeld 6 jaar ervaring met het doen van indicatiestellingen en doen gemiddeld 12 indicatiestellingen per persoon per maand. Gezamenlijk zijn de respondenten dus goed voor zo’n 10.000 indicatiestellingen op jaarbasis. 70% van de wijkverpleegkundigen in dit onderzoek doet zowel indicatiestellingen voor gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorgaanbieders. 30% van de ondervraagden doet alleen niet-gecontracteerde indicatiestellingen.

De wijkverpleegkundige is gemiddeld 6 uur kwijt met het stellen van de indicatie. Hier worden zo’n 3 tot 5 uur voor vergoed. Als de zorgverzekeraar aanvullende vragen stelt, dan wordt in 70% van die gevallen de indicatiestelling ‘altijd naar beneden bijgesteld’ door de zorgverzekeraar. Een zorgverzekeraar kan een indicatiestelling formeel niet naar beneden bijstellen. Een zorgverzekeraar kan wel de benodigde toestemming weigeren. In de praktijk is het duidelijk dat als de indicatie niet naar beneden wordt bijgesteld, de toestemming zal worden geweigerd. Met als gevolg dat menig indicatiesteller zich gedwongen voelt door de knieën te gaan en de indicatie naar beneden bij te stellen.

Het duurt gemiddeld 8 weken voordat het proces van indicatiestelling tot de toestemming om te starten met zorg is doorlopen. Alhoewel het regel is dat de datum van indicatiestelling geldt als startdatum voor zorg, komt het inmiddels steeds vaker voor dat de datum van goedkeuring door de zorgverzekeraar het moment is dat de zorg vergoed wordt. Dat scheelt dus gemiddeld 8 weken aan kosten.

Het komt je duur te staan als je als wijkverpleegkundige een indicatiestelling verdedigt, want dan gaat er meer tijd overheen voordat de zorgverzekeraar goedkeuring verleend. En gaat er dus meer tijd overheen voordat de zorg gefinancierd wordt. Al die tijd vraagt de cliënt en familie wel wanneer de zorg kan starten. Je staat met je rug tegen de muur.” – wijkverpleegkundige

Onderscheid gecontracteerd / niet-gecontracteerd

Alhoewel het vak wijkverpleegkundige via de beroepsnorm is vastgesteld, behandelt de zorgverzekeraar een indicatiestelling die zonder een contract met een verzekeraar is opgesteld, totaal anders dan als de indicatiestelling met een contract. Dit wordt onderbouwd door de ondervraagde wijkverpleegkundigen die met en zonder contract indicaties stellen. Maar liefst 70% van de ondervraagden stelt afwisselend niet-gecontracteerde en gecontracteerde indicatiestellingen vast. Zij merken dat er bij gecontracteerde zorg zeer zelden vragen worden gesteld over de inhoud en bij niet-gecontracteerde zorg met grote regelmaat vragen worden gesteld. Terwijl het dezelfde professional is die op basis van dezelfde beroepsnorm beide indicaties stelt.

“Over indicaties voor gecontracteerde aanbieders heb ik nog nooit iets terug gehoord, bij mijn weten worden deze alleen steekproefsgewijs gecontroleerd. Indicatiestelling voor niet-gecontracteerde partijen wordt zeer kritisch bekeken en regelmatig wordt er zonder overleg tijd in mindering gebracht. Terwijl ik voor een niet-gecontracteerde partij op dezelfde manier indiceer als voor een gecontracteerde partij.” – wijkverpleegkundige.

De kans is aanzienlijk dat als een cliënt kiest voor een niet-gecontracteerde zorgorganisatie, hij of zij met minder uren zorg eindigt dan bij een gecontracteerde zorgaanbieder. Mogen zorgverzekeraars de toegang tot zorg voor cliënten voor gecontracteerde zorgaanbieders anders behandelen dan voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders? We vragen het onze jurist.

Het antwoord hierop kan kort zijn: nee. De wijkverpleegkundige is als zorgprofessional verantwoordelijk voor het vaststellen van de zorgbehoefte van de cliënt. Of de zorg uiteindelijk wordt geleverd door een gecontracteerde of niet-gecontracteerde partij, mag niet ter zake doen: de (door de wijkverpleegkundige) vastgestelde zorgbehoefte is leidend en dient in principe vergoed te worden. De verzekeraar dient dus de indicatie van de wijkverpleegkundige altijd als uitgangspunt te nemen, en moet iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar en uitgebreid motiveren. Dat geldt voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg.” – Daniël Post, Eldermans | Geerts

Aanpassing op inhoud

In eerste instantie mogen zorgverzekeraars alleen beoordelen of een cliënt met zijn of haar zorgvraag binnen de financiering van de Zorgverzekeringswet valt: heeft een cliënt behoefte aan een bepaalde vorm van zorg? Het kan namelijk voorkomen dat iemand (ook) recht heeft op WMO zorg vanuit de gemeente en/of zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Hier hoort de zorgverzekeraar niet voor op te draaien en dus is het toegestaan om te beoordelen of er behoefte bestaat aan zorg vanuit de Zorgverzekeringswet. Heb je als cliënt wel recht op deze financiering? Deze check kunnen zorgverzekeraars uitvoeren in de vorm van een’ machtiging’ en zo komt de indicatiestelling op het bureau komt te liggen van de zorgverzekeraar.

Eenmaal op het bureau van de zorgverzekeraar, blijkt dat niet-gecontracteerde indicatiestellingen worden gefileerd. De praktijk is dat de zorgverzekeraar zich naast die check op ‘zorgbehoefte’ ook met de inhoud van de indicatiestelling bezig houdt. 75% van de ondervraagden geeft aan dat de zorgverzekeraar structureel een zorginhoudelijke check doet op de inhoud van de indicatiestelling. 95% van de ondervraagden ervaart deze check als subjectief, dus puur op basis van de mening van iemand bij de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar ingrijpt op de indicatiestelling, ervaart ruim 70% van de wijkverpleegkundigen de onderbouwing hiervan als ‘summier’.

Zorgverzekeraars lijken te werken met standaard lijstjes. Een douchebeurt inclusief aankleden is volgens hen altijd een maximaal hetzelfde aantal vaste minuten. Dat een cliënt een hersenbloeding heeft gehad en aan Parkinson lijdt telt niet mee. Ik krijg dan terug “wij vinden dat deze zorg in minder tijd kan”. Als ik ze uitnodig om naar de client te gaan en zelf de situatie te beoordelen, gaan ze daar niet op in.” – wijkverpleegkundige

We vragen onze jurist wat hem opvalt.

De zorgen van de wijkverpleegkundigen lijken structureel. In onze praktijk horen wij bijna dagelijks van wijkverpleegkundigen dat zij het gevoel hebben dat de zorgverzekeraar op hun stoel gaat zitten. De wetgeving en jurisprudentie zijn daarover duidelijk: dat is niet de bedoeling. Twee belangrijke zaken vallen mij op.

Allereerst lijkt het erop dat zorgverzekeraars op subjectieve basis (de mening van de medewerker van de verzekeraar) zonder de cliënt te hebben gezien, de wijkverpleegkundige ‘overrulen’ en de zorgbehoefte lager vaststellen dan de wijkverpleegkundige. Dat is opvallend. Als de wijkverpleegkundige bijvoorbeeld vindt dat douchen bij een bepaalde cliënt vanwege diens gezondheidstoestand meer tijd kost, kan het niet zo zijn dat de verzekeraar van afstand beoordeelt dat het met 10 of 15 minuten minder ook wel moet kunnen. Dat kan alleen als de beroepsnormen voorschrijven dat de wijkverpleegkundige objectief bezien niet tot deze indicatie had kunnen komen. Indien geoordeeld wordt dat vanwege bijvoorbeeld een corset dat de client draagt en voor en na het douchen weer aangedaan moet worden, meer tijd nodig is, dan kan een verzekeraar niet vasthouden aan een lijstje met tijden die de betreffende medewerker van achter zijn bureau redelijk vindt.

Ten tweede lijkt het erop dat veel afwijzingen heel summier zijn onderbouwd: een enkele opmerking dat ‘het niet doelmatig is’ of ‘wel in minder tijd kan’, is niet genoeg. Het afwijzen van een machtigingsaanvraag kan alleen als dat voldoende en objectief is onderbouwd. Risico is immers dat de cliënt anders minder zorg krijgt dan waar hij behoefte aan heeft.” – Daniël Post, Eldermans | Geerts

Ongekwalificeerde beoordelaars

Zoals gesteld staat de beroepsnorm voor wijkverpleegkundigen vast en betreft het hier een zorgprofessional die daar specifiek HBO voor opgeleid is. Uit onze vragen over wie dan de beoordeling doet bij de zorgverzekeraar, blijkt hoe serieus de zorgverzekeraars het vak van indicatie stellen nemen. In 50% van de gevallen treffen wijkverpleegkundigen tijdens het gesprek met de zorgverzekeraar iemand die niet opgeleid is tot het stellen van indicaties. In 5% van de gevallen treffen de ondervraagden een gelijkgestemde en daartoe opgeleid persoon. Bij 25% van de indicatiestellingen is er überhaupt geen dialoog en krijgt de wijkverpleegkundige of cliënt alleen te horen wat de uitkomst is van de beoordeling van de zorgverzekeraar.

Wat mij dwars zit? Mij niets laten horen, alleen de cliënt informeren en wel een strijd moeten leveren over de inzet van uren. Lange wachtlijst voordat een beoordeling terugkomt. Vervolgens discussies over het inleveren op de indicatiestelling. Kwijtraken van indicaties en toebehoren komt ook voor. Meerdere keren moeten versturen voor beoordeling.” – wijkverpleegkundige

92% van de ondervraagden geeft aan dat zij zich niet in hun autonomie als wijkverpleegkundige gerespecteerd voelen. Dit wordt met name beleefd als een indicatiestelling eenzijdig wordt afgekeurd of aangepast. 87% van de ondervraagden vindt dat de zorgverzekeraar geregeld, vaak of altijd over de grenzen van professionele autonomie heen gaat. Als we vragen een rapportcijfer te geven aan de kwaliteit van de samenwerking met de zorgverzekeraar, dan eindigen we gemiddeld met het cijfer 4. Dat baart zorgen.

Zorgverzekeraars handelen strijdig met wetgeving en jurisprudentie

De indicatiestelling bij niet-gecontracteerde zorg, zou op eenzelfde wijze moeten kunnen verlopen als bij gecontracteerde zorg. Dat is de afspraak. Dit is vanwege de machtigingensystematiek niet het geval en heeft veelal negatieve consequenties voor de cliënt. Die wordt geconfronteerd met een lager aantal uren zorg dan nodig is. Want ondanks dat de wijkverpleegkundige hier een eigen professioneel oordeel over heeft geveld, moet het aantal uren naar beneden worden bijgesteld om in ieder geval voor dat deel vergoed te kunnen krijgen.

De afspraken met betrekking tot het respecteren van de beroepsnorm voor wijkverpleegkundigen worden niet gerespecteerd. De afspraken die gelden over de termijnen die de zorgverzekeraar behoort te hanteren worden niet gehaald. De wijze waarop de zorgverzekeraar onderbouwing geeft aan de cliënt is te summier en onvoldoende objectief verwoord. De functionaris die een beoordeling geeft over de inhoud van de indicatiestelling is hier dikwijls niet toe opgeleid waardoor de vraag rijst op basis van welke gronden de indicatie überhaupt wordt beoordeeld en teruggeschroefd.

Bijzonder in dit geval is ook dat doordat de indicatie naar beneden wordt bijgesteld, er feitelijk ook niet goed meer door de cliënt geklaagd kan worden. De indicatie is dan immers aangepast en daarmee is vastgesteld dat de zorgbehoefte er niet meer is. Het is alsof je naar het ziekenhuis gaat, de specialist van mening is dat je arm en pols gebroken zijn, maar na overleg met de zorgverzekeraar, vaststelt dat alleen je arm gebroken is en je voor de pols geen zorg nodig hebt. Dan volgt er ook geen behandeling voor de pols, met alle mogelijke gevolgen van dien.

We hebben in dit onderzoek voor de vijf grootste zorgverzekeraars in kaart gebracht hoe zij beleefd worden en of deze tendens op zo’n brede wijze speelt. Dit is het geval. We hebben daarnaast de afgelopen twee jaar tientallen casuïstiek voorbij zien komen van nagenoeg alle zorgverzekeraars. Wat ons betreft is hier sprake van structurele en gecoördineerde aanpak om niet-gecontracteerde (thuis)zorg de kop in te drukken en kosten te besparen, ten koste van de indicerend wijkverpleegkundige. Wij beramen ons op vervolgstappen.

Als zorgverzekeraars bereid zijn zo willekeurig en diep te snijden in de kosten van niet-gecontracteerde zorg, wat denkt u dan dat er gaat gebeuren als we alleen nog gecontracteerde zorg over hebben? De minister probeert in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland het wetsvoorstel over het afschaffen van niet-gecontracteerde zorg in de thuiszorg er versneld doorheen te duwen. Lees onderstaand artikel als u benieuwd bent naar de gevolgen van het afschaffen van niet-gecontracteerde zorg.

Afschaffing vrije keuze van zorgverlener: de gevolgen voor patiënt, zorgaanbieder en kwaliteit van zorg

 

Dit artikel delen