Nieuws

Ongecontracteerde zorg en gemiddeld gecontracteerd tarief: hoe zit het?

dinsdag 12 februari 2019    Dit artikel delen

Eén uniforme restitutiekorting is niet toegestaan

Cliënten met een naturapolis die zorg ontvangen van een ongecontracteerde zorgaanbieder, krijgen van veel zorgverzekeraars geen volledige vergoeding van hun zorgkosten. Veelal krijgen zij een bepaald percentage – meestal 20 – 30% – niet vergoed (de ‘restitutiekorting’). Dat percentage mag, zo is vaste rechtspraak, niet zo hoog zijn, dat daardoor een drempel ontstaat voor de cliënt om naar een ongecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Over dat onderwerp is onlangs een interessante uitspraak door de rechter gedaan.

Aan de recente uitspraak van de Rechtbank Gelderland van 1 februari 2019 is met name veel aandacht besteed vanwege het oordeel van de rechter dat één gelijke restitutiekorting voor alle zorgtypen niet is toegestaan.  Met andere woorden: het percentage dat de cliënt niet vergoed krijgt bij ongecontracteerde zorg, moet door de verzekeraar bepaald worden per aard / type zorg dat is geleverd. Dit kan resulteren in een aanpassing van het afslagpercentage naar boven en naar beneden. Dit is onder meer afhankelijk van de hoogte van de kosten van de zorg:

“Een vergoeding van 85% kan een belemmering vormen bij een complexe en dure operatie, terwijl een vergoeding van bijvoorbeeld 30% geen belemmering hoeft op te leveren bij een kleine, goedkope ingreep.”

Voor 2019 geen negatieve gevolgen, voor 2020 wel risico’s

Voor 2019 verwachten wij voor zorgaanbieders en verzekerden geen negatieve gevolgen van deze uitspraak. Zorgverzekeraars moeten immers op grond van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (Regeling TH/NR-010) aangeven wat de hoogte is van de vergoeding bij een ongecontracteerde aanbieder. Dit hebben zij ook gedaan. Deze eerdere berichtgeving is ons inziens een toezegging van de zorgverzekeraar aan de verzekerde waar deze voor 2019 van uit mag gaan. Wij achten het onwaarschijnlijk dat een zorgverzekeraar minder dan de gecommuniceerde percentages of bedragen zal vergoeden. Het omgekeerde kan wel. Indien een verzekeraar op haar website een percentage van bijvoorbeeld 60% of 75% heeft gecommuniceerd, dan kan dit ook voor 2019 voor dat type zorg te laag zijn.

Voor de toekomst (vanaf 2020) sluiten we niet uit dat verzekeraars een hogere restitutiekorting gaan hanteren dan de ca. 25% die nu uniform wordt toegepast. In hoeverre dat een belemmering oplevert zal uiteindelijk in de rechtszaal uitgemaakt gaan worden. Dit zal veel onzekerheid creëren.

Maar: hoe zit het met dat ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’?

Uit de uitspraak volgt dus dat één algemeen afslagpercentage voor ongecontracteerde aanbieders (een ‘vlaktaks’) niet mag. Maar het begint natuurlijk bij het bedrag waarvan de afslag wordt berekend: ‘het gemiddeld gecontracteerd tarief’. De meeste verzekeraars vergoeden aan de cliënt immers een bepaald % (nu dus ca. 75%) van het ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’. Eerst moet duidelijk zijn hoe de verzekeraar tot dat bedrag komt. Hoe bepaalt een verzekeraar dit tarief?

De Rechtbank Gelderland geeft hierover ook uitleg:

“De rechtbank is van oordeel dat het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief, voor zover daarmee wordt bedoeld het gewogen gemiddelde van het daadwerkelijk gedeclareerde tarief voor een bepaalde zorgvorm, een realistisch beeld geeft van de kosten van de voor die zorgvorm gecontracteerde zorg. Daarbij zijn de uitschieters naar boven en naar beneden immers uitgevlakt en spelen overeengekomen tarieven die niet daadwerkelijk zijn gedeclareerd, geen rol.”

Dus: tarieven in contracten van zorgaanbieders die bepaalde zorg niet of bijna niet leveren, mogen bijvoorbeeld niet of maar heel beperkt meetellen. Het gaat om de kosten die daadwerkelijk bij de verzekeraar worden gedeclareerd.

Informatie van verzekeraars

Het probleem van deze systematiek is nog steeds dat er maar één partij is die beschikt over alle gegevens die nodig zijn om te bepalen wat het gemiddeld gecontracteerd tarief is en dat is de zorgverzekeraar. De uitspraak van de Rechtbank Gelderland zorgt ervoor dat het nog minder goed te verifiëren zal zijn of de verzekeraar dit correct heeft berekend, omdat de feitelijk gedeclareerde zorg bepalend is voor het gemiddelde. Aanvullende regelgeving van de NZa, waarin – voor verzekerden en zorgaanbieders toetsbaar – is neergelegd hoe de verzekeraar tot een bepaald gemiddeld tarief is gekomen, is wenselijk.

Daarnaast is het wenselijk dat de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders, die zorgverzekeraars doorgaans op hun website publiceren, voorzien wordt van een toelichting per zorgsoort. In deze toelichting moet dan toetsbaar de argumentatie worden opgenomen die heeft geleid tot het gemiddeld gecontracteerd tarief. Daarnaast is het wenselijk dat er een onderbouwing komt van de toegepaste korting voor ongecontracteerde zorgaanbieders voor de specifieke zorgsoort.

Onduidelijke berekening gemiddeld gecontracteerd tarief

Ook in 2019 was en is er al de nodige onduidelijkheid over de berekening van het gemiddeld gecontracteerde tarief.  Voor de wijkverpleging is bijvoorbeeld onduidelijk of de hoogte van het gemiddeld gecontracteerd, zoals gepresenteerd door zorgverzekeraars, wel klopt.

In de contracten komen zorgverzekeraars met gecontracteerde aanbieders doorgaans een integraal tarief voor verpleging én verzorging overeen. Ongecontracteerde aanbieders moeten deze prestaties wel splitsen in verpleging en verzorging. Op grond van de NZa-tariefbeschikking mogen integrale tarieven alleen worden gedeclareerd op basis van een overeenkomst met de zorgverzekeraar. Per saldo betekent dit dat voor bijna alle gecontracteerde aanbieders geldt dat voor de betreffende aanbieder het tarief voor verpleging en verzorging gelijk is (het integrale tarief).

In de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders maken zorgverzekeraars (bijvoorbeeld VGZ, p. 220) vreemd genoeg wel een onderscheid tussen de vergoeding voor verpleging en verzorging. Met de uitspraak van de Rechtbank Gelderland in het achterhoofd, waarin is bevestigd dat gekeken moet worden naar hetgeen feitelijk gedeclareerd wordt voor verpleging en verzorging (hetzelfde tarief dus), klopt het niet dat zorgverzekeraars daar onderscheid in maken. Door de grote omvang van contracten met integrale tarieven zou er hooguit sprake kunnen zijn van een miniem verschil tussen beide prestaties voor het kleine deel gecontracteerde zorgaanbieders die nog wel werken met afzonderlijke tarieven voor verpleging en verzorging.

Hoger beroep?

Hoewel de uitspraak van de Rechtbank Gelderland wat meer duidelijkheid geeft over bepaalde onderwerpen, levert het ook een hoop nieuwe vragen op. Daar zal in de komende periode wel meer duidelijkheid over komen. Bovendien valt nog te bezien of beroep wordt ingesteld en hoe dat afloopt. Wordt vervolgd.

 

Dit artikel delen