Nieuws

Rechtszaak tegen Zilveren Kruis: niet gecontracteerde zorg is per definitie verdacht

vrijdag 9 februari 2018    Dit artikel delen
zilveren kruis

Afgelopen woensdag diende het kort geding tussen Stichting Zorgrecht en zorgverzekeraar Zilveren Kruis. ZZP’ers pikken het niet langer dat zorgverzekeraars het declareren van niet gecontracteerde zorg steeds verder belemmeren. Zij spanden een rechtszaak aan. Zo’n 50 zzp’ers waren tijdens de drie uur durende zitting soms met recht verbijsterd over de redenatie van de zorgverzekeraar. Niet gecontracteerde zorgaanbieders frauderen en verspillen, zo stelt het Zilveren Kruis herhaaldelijk. Het Zilveren Kruis vindt dat het rechtstreeks declareren moet worden gestopt. SoloPartners was bij de rechtszitting en doet verslag.

Het perspectief van de zorgverzekeraar

Sinds 1-1-2015 vormen wijkverpleegkundigen de toegang tot thuiszorg. Dit is niet langer Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Sinds dit gewijzigd is ziet het Zilveren Kruis een hogere gemiddelde indicatiestelling dan voorheen bij cliënten die thuiszorg nodig hebben. Kijken zij nauwkeurig dan zien zij bij niet gecontracteerde zorgaanbieders gemiddeld meer uren geïndiceerd dan bij gecontracteerde zorg. Gemiddeld is dat dubbel zoveel, en soms wel tien maal zoveel onderstreept het Zilveren Kruis. “Zeer schokkend”, noemt het Zilveren Kruis dat. Dit vinden zij reden genoeg om in te grijpen.

Het doel is om het declareren van niet gecontracteerde zorg te blokkeren, zo valt letterlijk op te maken. “De verzekerden van Zilveren Kruis vragen hier ook om”, aldus het Zilveren Kruis. De 4,5 miljoen verzekerden van de verzekeraar willen namelijk een samenleving zonder verspilling van zorgkosten. Volgens het Zilveren Kruis kozen verzekerden bewust voor de polisvoorwaarden en wisten dus dat niet gecontracteerde zorg problematisch zou verlopen. “Daarom zien wij deze polishouders ook niet in de rechtszaal”, aldus Zilveren Kruis. Daarnaast: zorgaanbieders kunnen kiezen voor een contract, dus wat is nu eigenlijk het probleem? Okee, je dient als zzp’er daarvoor een zorgorganisatie op te richten. En je dient minimaal meer omzet te maken dan een zzp’er kan maken.. Maar dat is hier niet relevant, stelt het Zilveren Kruis. De keuze voor een contract is er.

Het Zilveren Kruis vindt het dus volstrekt terecht en staat in haar recht om de volgende maatregelen door te voeren:

  • Schrappen betaalovereenkomst. Een zorgaanbieder mag niet langer bij niet gecontracteerde zorg een directe betaalrelatie met het Zilveren Kruis afsluiten. Niet gecontracteerde zorg leveren voor verzekerden van het Zilveren Kruis moet dus altijd via de verzekerde verlopen. Dit was niet zo;
  • Schrappen akte van cessie. De cliënt mag het Zilveren Kruis geen opdracht meer geven om direct uit te betalen aan de zorgverlener. Dit moet altijd via de portemonnee van de verzekerde. Dat vraagt een bepaalde financiële discipline van de verzekerde;
  • Invoeren van toestemming zorgverzekeraar vóór aanvang niet gecontracteerde zorg. De zorgaanbieder moet eerst toestemming krijgen van de zorgverzekeraar voordat niet gecontracteerde zorg gefinancierd wordt. Dat duurt in de praktijk soms langer dan u nodig heeft om te sterven.

De standpunten van het Zilveren Kruis scharnieren volledig om de vermeende fraude in de niet gecontracteerde zorg. Onterecht declareren binnen de ZVW, veel te ruim indiceren, ontbrekende indicatiestellingen, fictieve facturen; het is een drama. Meer uren declareren dan gemiddeld is ‘onrechtmatig’ en een ‘economisch delict’. Op de vraag van de rechter om hoeveel gevallen van fraude het nu concreet gaat, kwam de advocaat niet verder dan 35. Op 4,5 miljoen verzekerden. Er zijn volgens Zilveren Kruis simpelweg veel meer gevallen van fraude bij niet gecontracteerde zorg dan bij gecontracteerde zorg, waar fraude niet op deze manier voorkomt.

Het perspectief van de niet gecontracteerde zorgaanbieder

Als gecontracteerde aanbieders hun maximale budgetten hebben benut, dan krijgen zij de zorg niet langer vergoed. Cliënten met een geldige zorgvraag wijken dan uit naar niet gecontracteerde aanbieders, omdat deze geen maximaal budget hebben. Daarnaast hebben sommige cliënten meer op met niet gecontracteerde zorgaanbieders. Bijvoorbeeld omdat zzp’ers veel beter zorg op maat kunnen bieden met dezelfde gezichten dan veel van de gecontracteerde aanbieders dat kunnen. Samengevat: niet gecontracteerde zorgaanbieders voldoen aan een behoefte en worden dus gebeld.

Niet gecontracteerde zorgaanbieders hebben het voor het kiezen. Ze hebben immers geen contract verplichtingen, zoals gecontracteerde zorgaanbieders dat wel hebben. Dus niet gecontracteerde zorgaanbieders kunnen kiezen uit cliënten, variërend van steunkousen tot aan 24 uurs zorg. Waar zou jij voor kiezen als zorgondernemer? Hun gemiddelde ureninzet ligt dus hoger, ze maken dus meer gemiddelde omzet (= kosten voor de zorgverzekeraar) en vallen dus op. De vraag is alleen of het frauduleus te noemen is.

Het onderwerp leeft onder zelfstandig verpleegkundigen, wat de grote opkomst bij de rechtszaak verklaart. Immers, zij krijgen geen eigen contract bij een zorgverzekeraar, ervaren flink wat administratieve lasten en hindernissen bij het PGB. Zij zijn dus veelal aangewezen op niet gecontracteerde zorg. Werp daar belemmeringen op en je raakt de praktijk van zelfstandige verpleegkundigen en verzorgenden. Zij zaten in dezelfde schoolbankjes als verpleegkundigen en verzorgenden die nu in dienst zijn bij een zorgorganisatie. Waarom mogen wij deze zorg niet leveren, zo is de vraag.

De zzp’ers stellen dat zij niet actief belemmerd zouden moeten worden in de uitvoering van hun praktijk. De maatregelen die het Zilveren Kruis afroept zijn in samenhang met elkaar verstorend voor de sector. Zij drukken niet gecontracteerden de markt uit.

Het perspectief van de brancheorganisatie

SoloPartners steunt de zelfstandige positie van zzp’ers in de zorg. We hebben als brancheorganisatie onze steun betuigd voor de activiteiten van stichting Zorgrecht. Wij helpen hen in materiële en immateriële zin. We staan voor de volle 100% achter de standpunten die hier gepresenteerd werden door de stichting.

Het vertrekpunt van een zorgverzekeraar jegens zorgverleners mag nooit wantrouw zijn wat ons betreft. Dat is hier wel aan de orde. Steeds strengere maatregelen worden ingevoerd om het declareren van niet gecontracteerde zorg te blokkeren. Omdat we fraude gevallen tegenkomen… Omdat indicatiestellingen soms niet kloppen… Omdat er meer geld wordt gedeclareerd dan gemiddeld…. Niet gecontracteerde zorgaanbieders krijgen het nadeel van de twijfel. ‘Schuldig bevonden’, behalve dan die zorgverleners die in de rechtszaal zaten, herhaalde Zilveren Kruis afgelopen week. De aanmatigende en arrogante houding van de zorgverzekeraar was voelbaar via de advocaat. Het geheel getuigde van weinig respect voor hardwerkende zorgverleners en hoongelach van de aanwezige zzp’ers was dan ook letterlijk te horen als de verdediging van Zilveren Kruis feitelijke onjuistheden vertelde. Het is pijnlijk te zien waar we inmiddels staan met elkaar.

Aan de rechter te oordelen of de losse maatregelen van de zorgverzekeraar toegestaan zijn. Een zorgverzekeraar heeft veel bewegingsruimte tot haar beschikking, immers mag zij zelf de polisvoorwaarden bedenken. En zo lang verzekerden kiezen voor deze zorgverzekeraar wordt daar dus (impliciet) mee ingestemd. Interessanter is of de samenhang van de maatregelen en het ontstaan ervan op kritische kanttekeningen mag rekenen.

Als je uitgaat van fraude die je niet goed weet te onderbouwen, mag je dan klakkeloos dit soort maatregelen nemen als zorgverzekeraar? Weegt het belang van zinvol omgaan met zorgmiddelen altijd zwaarder dan het uitschakelen van welwillenden? Of is er een verhouding nodig tussen fraude en goed gedrag voordat je het declareren van niet gecontracteerde zorg kunt gaan beperken? Handelt de zorgverzekeraar zorgvuldig genoeg? Of is hier plat geslagen gezegd gewoon een behoefte om niet te beheersen niet gecontracteerde uitgaven te beperken onder het mom van fraude? Vindt de groei van niet gecontracteerde zorg haar oorsprong bij fraude? Of hebben zorgverzekeraars een verstoord beeld van hoe groot de zorgvraag van Nederland werkelijk is? Het zijn met name deze vragen die ons bezig houden.

Uitspraak op 23 februari.

SoloPartners zet zich in voor de positie van zelfstandigen in de zorg. Steun ons, zodat we jou kunnen steunen.

Dit artikel delen