Voorstel zorgverzekeraars voor materiële controle geblokkeerd door Eerste Kamer

Bericht geplaatst 8 januari 2019 om 16:55

Zorgverzekeraars willen graag meer ruimte om zorgfraude op te sporen. Voor zzp’ers in de zorg kan dat betekenen dat zij als zorgaanbieders laagdrempelig ondervraagd kunnen worden over de doelmatigheid en rechtmatigheid van de geleverde zorg. Wordt er een fout geconstateerd kan dit leiden tot een terugvordering. In de praktijk komt zo’n materiële controle steeds vaker voor onder onze leden. Het wetsvoorstel Verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving in de zorg, dat onder andere de rechten voor zorgverzekeraars op dit onderwerp zou moeten gaan verruimen, struikelt echter in de Eerste Kamer. Terug naar de tekentafel is het advies.

Massale zorgfraude

Met een kop zoals ‘meer zorgfraude in 2017‘ hopen zorgverzekeraars jaar na jaar de publieke opinie te beïnvloeden. Zij hopen dat zij meer mogelijkheden krijgen om zorgaanbieders te controleren en aan te pakken. Een infographic helpt bij het onderbouwen van de consternatie dat er toch echt iets gedaan moet worden aan die enorme toename van fraude in de zorg. Het volume aan fraude is in één jaar met 30% gestegen en het gemiddelde bedrag per fraude geval is met maar liefst 47% gestegen!

De feiten liggen echter genuanceerder als je iets verder kijkt. Alle zorgverzekeraars tezamen deden slechts 1146 maal een fraudeonderzoek. Op de miljoenen aan verzekerden die zorg ontvangen ieder jaar zou je kunnen stellen dat dit best meevalt. Welke criteria worden gehanteerd om een onderzoek op te starten zijn overigens niet bekend. Het totaal aan fraude telde op tot € 27 miljoen, op een gecombineerde begroting van zo’n € 50 miljard binnen de zorgverzekeringswet. Dat is 0,05%. Tóch is de lobby van de zorgverzekeraars krachtig genoeg geweest om gehoord te worden door beleidsmakers.

Toezicht, opsporing, handhaving

Onder het mom van de strijd tegen fraude, zijn zorgverzekeraars op zoek naar een manier waarop zij invloed kunnen uitoefenen op de indicatiestelling en de toegang tot zorg. Ondanks dat de getallen rondom fraude minimaal zijn op het grotere geheel, is de lobby er in geslaagd om maatregelen binnen een wetsvoorstel aan het kabinet voor te leggen. Mochten zorgverzekeraars te pas en te onpas (gecontracteerde én niet gecontracteerde) zorg kunnen controleren om ‘fraude te voorkomen’, dan kun je als schadeverzekeraar na het vaststellen van ‘fouten’, geld terug vorderen en je uitgaven beheersen. Wie wil dat nu niet als bedrijf? Om die reden hebben zorgverzekeraars wetgeving georganiseerd die de materiële controle moest gaan verruimen. Dat dit forse gevolgen heeft voor de privacy van de cliënt werd al eerder hier benoemd.

In 2014 (tijdlijn vind je hier) is er een wetsvoorstel gepresenteerd onder de noemer Verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving in de zorg. Vorige maand is bij de behandeling in de Eerste Kamer vastgesteld dat de wet niet meer aan de huidige eisen van deze tijd voldoet. Het voornaamste punt van zorg; de privacy van de verzekerde.

Ruimte materiële controle blijft beperkt

Het wetsvoorstel is door de Eerste Kamer geblokkeerd. Of, zoals dat dan netjes heet, de minister heeft de Eerste Kamer gevraagd om de plenaire bespreking van de wet ‘aan te houden’. Daarmee zegt de Eerste Kamer in feite: “We steunen de wet in onvoldoende mate dus bespreken heeft geen zin, of je moet een afwijzing tegemoet willen zien”.

Interessant is vooral waarom zorgverzekeraars het mandaat bij materiële controle niet op kunnen rekken. De redenen van de afwijzing zeggen namelijk veel over wat zorgverzekeraars vooral niet mogen.

1. De medisch adviseur van de zorgverzekeraar die toegang tot de dossiers van jouw cliënten moet krijgen, blijkt niet onafhankelijk. Het wettelijk borgen van de onafhankelijkheid van de medisch adviseur moet nu meegenomen worden in de wet. Krijg jij te maken met een materiële controle van een zorgverzekeraar? Vraag dan om een onafhankelijke medisch adviseur en verlang garanties dat dit ook daadwerkelijk een onafhankelijke functionaris is;
2. Het medisch dossier kan door allerlei medewerkers van de zorgverzekeraar in worden gezien. De zorgverzekeraar heeft naast hun medische adviseurs, ook allerlei medewerkers die met een zogenaamd ‘afgeleid medisch beroepsgeheim’ gegevens van jouw cliënten verwerken. Dit is onwenselijk en er wordt nu onderzocht of het aantal medewerkers dat met medische gegevens te maken heeft, niet fors moet worden teruggebracht. Heb jij contact met een zorgverzekeraar en deel je privacy gevoelige informatie? Vraag dan om een overzicht van de medewerkers van de zorgverzekeraar die deze gegevens verwerken;
3. Verzekerden dienen vooraf geïnformeerd te worden over de inzage die de zorgverzekeraar krijgt, niet achteraf. Niet drie maanden ná inzage, maar een waarschuwing vóór inzage is passend onder de nieuwe privacy wetgeving, aldus de Eerste Kamer. Krijg jij te maken met een materiële controle van een zorgverzekeraar? Vraag dan aan de zorgverzekeraar of zij zelf vooraf kenbaar willen maken aan de cliënt dat zij op zoek zijn naar gevoelige persoonsgebonden informatie.
4. Verzekerden dienen ook de conclusies te horen van het onderzoek en niet alleen óf er onderzoek gedaan is. In het huidige wetsvoorstel was de strekking dat een cliënt geïnformeerd werd over het feit dát er onderzoek gedaan werd naar zijn of haar medische gegevens. De Eerste Kamer heeft teruggegeven dat ook de conclusies van zo’n onderzoek met de verzekerde gedeeld moeten worden.

Oftewel..

…er lag een wet waarin de zorgverzekeraar het recht zou krijgen om zijn niet onafhankelijke medisch adviseur en een onbekend aantal medewerkers gevoelige medische informatie te laten delen van haar verzekerden. Verzekerden zouden pas achteraf te horen krijgen dát zij gecontroleerd zouden zijn en zouden de uitkomsten van dat onderzoek niet horen. Die wet, wel goedgekeurd door de Tweede Kamer, heeft het niet gehaald in de Eerste Kamer. Zou zorgpolis houdend Nederland hier iets van moeten vinden? Oordeel zelf, als polishouder.

Voor zzp’ers in de zorg geeft deze blokkade een mooi inzicht naar waar privacy wetgeving inmiddels staat. Onder druk van de reeds actieve AVG wordt duidelijk wat zorgverzekeraars wel en niet mogen. Voel je gesterkt om kritische vragen te stellen aan de zorgverzekeraar als deze jou om gevoelige gegevens vraagt en onderbouw deze met de bovenstaande elementen. We houden de voortgang van deze wet in de gaten en als we iets nieuws horen, dan lees je het uiteraard hier.

Waardeer je onze informatie? Sluit je aan en steun ons hierin >>