Vrije zorgkeuze in de praktijk stukken minder vrij

Bericht geplaatst 30 december 2022 om 10:38

Recent schreven we over de gevolgen van het IZA voor de vrij zorgkeuze. In dat artikel schreven we dat de zorgverzekeraars de vrije artskeuze 8 jaar geleden al om zeep hebben geholpen. Een praktijk die vorige week door de Hoge Raad in een einduitspraak is goedgekeurd. In dit artikel nemen we je mee naar de praktijk van niet-gecontracteerde indicerend wijkverpleegkundigen. Die groep ervaart al heel lang dat de manier waarop verzekeraars omgaan met niet-gecontracteerde zorg, er voornamelijk op gericht is om cliënten naar gecontracteerde zorgaanbieders te krijgen.

In dit artikel zetten we aan de hand van voorbeelden uit de praktijk, verzameld onder meer dan 40 indicerend wijkverpleegkundigen, op een rijtje wat er allemaal misgaat. Het zou mooi zijn als de verzekeraars dit ter harte nemen en hun werkwijzen aanpassen. De praktijk wijst al jaren uit dat de verzekeraars in het hart van de zorg zitten, maar geen enkel hart voor de zorg hebben.

Mocht je zelf praktijkvoorbeelden willen delen, of een bijdrage willen leveren aan een oplossing, kijk dan eens in deze LinkedIn groep.

Doorlooptijden

In januari 2021 constateerde de NZa al dat zorgverzekeraars meer moeten, maar vooral ook kunnen doen, om de verwerkingstermijn van machtigingsverzoeken te verkorten. Een verwerkingstermijn van 5 dagen is volgens de NZa redelijk. Als daar extra capaciteit voor nodig is, moeten de verzekeraars zorgen dat die er komt. Inmiddels zijn we bijna 2 jaar verder en zijn er nog steeds verzekeraars die bij machtigingsverzoeken een standaardreactie sturen: “De verwerkingstermijn van uw machtigingsaanvraag is vanwege personeelstekort momenteel 8 weken en bij PGB 26 weken, excuses. U kunt wel naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaan.”

Het lijkt erop dat de verzekeraar in kwestie niet heel veel haast maakt met de blijkbaar hoognodige capaciteitsuitbreiding. Sterker nog, er lijkt sprake te zijn van doelbewust gecreëerde krapte zodat de langere verwerkingstermijn gebruikt kan worden als argument om cliënten alsnog naar gecontracteerde aanbieders te sturen.

Schrijnende zaken

De onwil en/of het onvermogen om binnen 5 dagen een machtigingsaanvraag te beoordelen is extra schrijnend in de palliatieve zorg. Deze vorm is zo arbeidsintensief dat hiervoor doorgaans geen gecontracteerde aanbieder kan worden gevonden. Zelfs als een gecontracteerde aanbieder een verzoek zou kunnen honoreren, gebeurt het in de praktijk zeer zelden, omdat op grond van de doelmatigheidseisen van de verzekeraars, die zorg uiteindelijk niet vergoed wordt. 

Palliatieve 24-uurs zorg (die wel zo heet maar in de praktijk al lang geen 24-uurs zorg meer is) wordt dus doorgaans door niet-gecontracteerde aanbieders verleend. In het overgrote deel van de gevallen is een verwerkingstermijn van 5 dagen al te lang omdat patiënten eerder overlijden. Verwerkingstermijnen van 8 weken of langer zijn dan helemaal uit den boze. Dit is echter geen reden voor verzekeraars om dergelijke aanvragen snel te beoordelen. Nee, verzekeraars klagen dat er is begonnen met zorgverlening zonder machtiging. Maar als de machtiging moet worden afgewacht is de cliënt al lang overleden. En bovendien heeft de cliënt onnodig geleden, alleen omdat de verzekeraar zijn zaken niet op orde heeft. Het is jammer dat de NZa tot op heden niets doet om verzekeraars bij de les te krijgen. 

Proces van beoordeling

Ook in het verwerkingsproces zelf is ruimte voor verbetering. Waarom worden machtigingsaanvragen niet gecontroleerd op volledigheid en compleetheid voordat ze op de stapel worden gelegd? Nu wacht je onredelijk lang totdat de indicatie en machtiging is beoordeeld, om vervolgens te horen dat je in het document van 12 pagina’s één vinkje bent vergeten. Dat mag je vervolgens niet herstellen, nee, je moet de hele aanvraag opnieuw indienen.

Het kan erger. Stel je hebt een zorgplan en machtiging ingediend met keurig de diagnose, oorzaak en doelen beschreven. Na 2 maanden krijg je van de verzekeraar een afwijzing, met als reden: “We missen de diagnose, oorzaak en doelen, graag opnieuw indienen”.

Of deze: de verzekering stuurt een afwijzing op een aanvraag. De wijkverpleegkundige belt: “Mag ik de beoordelaar spreken voor overleg?” Verzekering: “Nee, dat mag niet”. Je vraagt je echt af of de pennenlikker bij de verzekeraar wel snapt wat de gevolgen zijn voor de cliënt van zo’n opstelling.

Het kan nóg erger. Een medewerker van een verzekeraar veroorloofde zich deze opmerking: “Soms raken wij zo geïrriteerd van de discussie over de toekenning van de geïndiceerde uren, dat we bewust voor bepaalde zaken geen toekenning geven”. Ook machtsmisbruik is verzekeraars niet vreemd zo blijkt maar weer. Echt verrassend is dat echter al lang niet meer.

Dat verzekeraars vanuit hun ivoren torens niet gehinderd worden door hun gebrek aan kennis, blijkt ook uit dit in de praktijk veelvuldig voorkomend voorbeeld. De indicerend wijkverpleegkundige is verplicht op huisbezoek te gaan anders kan deze de situatie van de client niet goed beoordelen. De beoordelaar van de verzekeraar mag vervolgens van achter zijn of haar bureau de situatie en de indicatie beoordelen en een ander standpunt innemen. Het gebeurt echter ook dat nadat een wijkverpleegkundige op huisbezoek is geweest en een indicatie heeft opgesteld. Vervolgens stuurt de verzekering een andere wijkverpleegkundige op pad. Die gaat óók op huisbezoek en brengt dan advies uit aan de verzekering. In ons zorgsysteem is toch niet voor niets voorzien in een onafhankelijke indicatiesteller? De verzekeraar heeft zich daar niet mee te bemoeien.

Onbegrijpelijk

En dan is er nog de categorie volledig onbegrijpelijke verzoeken en beslissingen van verzekeraars. In chronische situaties komt dat regelmatig voor. Zo ook in dit voorbeeld. De cliënt is jong en heeft een dwarslaesie. Er zal geen verandering of verbetering in diens situatie optreden. Desondanks wordt de indicatie telkens voor maximaal 6 maanden afgegeven. Reden: cliënt wordt mogelijk weer zelfredzaam, want hij is nog jong. Of deze: er wordt een indicatie en machtiging ingediend voor palliatief terminale zorg. De cliënt heeft kanker en uitzaaiingen in de hersenen. Verzekeraar: “Op welke manier wordt er gewerkt om de cliënt zelfredzaam te maken?”

En deze: de verzekeraar weigert een indicatie en machtiging, want: “Wijkverpleegkundige is niet woonachtig in de buurt van de cliënt.” Op de vraag van de wijkverpleegkundige wat haar woonplaats met de indicatie te maken heeft en of haar deskundigheid, bekwaam- en bevoegdheid niet leidend zouden moeten zijn, moet ze het antwoord nog krijgen.

Concluderend kunnen we stellen dat verzekeraars er in de niet-gecontracteerde wijkverpleging er vaak een puinhoop van maken. De NZa weet dit, maar doet op dit moment weinig tot niets om het probleem op te lossen. Daarom is een groep betrokken wijkverpleegkundigen een initiatief gestart. Zij inventariseren het bewust en onbewust dwarsbomen van indicaties en machtigingen. Op die manier maken ze het inzichtelijk voor de NZa, hoe per verzekeraar de niet-gecontracteerde zorg het leven zuur wordt gemaakt. Wil je hieraan bijdragen, ga dan naar deze LinkedIn groep.