Nieuws

Wat is er over van de autonomie van de wijkverpleegkundige?

vrijdag 7 februari 2020    Dit artikel delen

Beoordeling van machtigingsaanvragen door zorgverzekeraars in de wijkverpleging: wat is er over van de autonomie van de wijkverpleegkundige?

“Met de overheveling van verpleging en verzorging naar de Zvw heeft de wijkverpleegkundige haar vak weer terug. Het weer zelf indiceren door wijkverpleegkundigen geeft hen meer ruimte om invulling te geven aan de zorg. De wijkverpleegkundige bepaalt op basis van zijn of haar professioneel handelen weer welke inzet van zorg nodig en gepast is, gebaseerd op indicatie en zorgplan.”

Mooie woorden in 2016 van Staatssecretaris Van Rijn van VWS naar aanleiding van Kamervragen over de rol van de wijkverpleegkundige. Inmiddels lijkt van de autonomie van de wijkverpleegkundige weinig meer over. Steeds vaker vernemen wij dat wijkverpleegkundigen, na het indienen van een machtigingsaanvraag, van de zorgverzekeraar te horen dat de indicatie te ruim is, dat de geïndiceerde zorg geen Zvw-zorg is of dat bepaalde geïndiceerde zorg ook wel ‘in minder tijd’ kan, en dat de machtigingsaanvraag dus (geheel of gedeeltelijk) wordt afgewezen. Hoe ver mag de verzekeraar gaan in de beoordeling van machtigingsaanvragen?

SoloPartners ondersteunt de zelfstandige zorgprofessional.

Autonomie van de wijkverpleegkundige
Dat het aan de wijkverpleegkundige is om, in professionele autonomie de zorg te indiceren en te organiseren, staat buiten kijf, zo blijkt bijvoorbeeld uit het door de beroepsorganisatie van Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN) opgestelde ‘V&VN-normenkader voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’, mede opgesteld door het Ministerie van VWS en door Zorgverzekeraars Nederland,

“Professionele autonomie wil zeggen dat de verpleegkundige zich bij de indicatiestelling en organisatie van zorg laat leiden door haar professionele inzichten in relatie tot het belang van de cliënt. […] Het woord autonomie geeft aan dat organisaties, samenwerkingspartners of zorgverzekeraars vertrouwen hebben in het zelfstandig handelen van zorgverleners, er positief tegenover staan en – sterker nog – dit van hen verwachten.”

Ook het Zorginstituut Nederland is, bijvoorbeeld in het document ‘Verpleegkundige indicatiestelling’ uit 2019 helder over de rol van de wijkverpleegkundige:

‘De wijkverpleegkundige is als zorgprofessional verantwoordelijk voor de indicatiestelling voor ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’ en het bepalen van de in dat kader noodzakelijke zorg’

 

Dat het primaat van het vaststellen van de zorgbehoefte van cliënten bij de wijkverpleegkundige ligt, is dus wel duidelijk.

Beoordeling van een machtigingsaanvraag door zorgverzekeraars
Twee recente uitspraken, tegen VGZ en tegen Zilveren Kruis, werpen nieuw licht op de wijze waarop zorgverzekeraars moeten omgaan met ingediende machtigingsaanvragen. De uitspraken zien op revalidatiezorg, waar een behandelend indicerend arts de zorgbehoefte vaststelt, die door de verzekeraar wordt getoetst middels een machtigingsaanvraag. De parallel met de wijkverpleging, waarin de wijkverpleegkundige de zorgbehoefte vaststelt waarna een machtiging wordt aangevraagd, is dus snel en goed te trekken.

Kort en goed komt het oordeel van de rechters erop neer dat verzekeraars in hun polisvoorwaarden wel een machtigingsvereiste mogen stellen, maar dat steeds het oordeel van de indicerend arts als uitgangspunt heeft te gelden. De beoordeling van de machtigingsaanvragen door de verzekeraar en een eventuele afwijzing moet bovendien objectief en toetsbaar zijn. Afwijzingen door de verzekeraars mogen voorts niet summier onderbouwd zijn of uitsluitend bestaan uit opmerkingen als ‘niet doelmatig’. Enkel een subjectief oordeel van de verzekeraar is onvoldoende om de machtigingsaanvraag af te wijzen.

Met andere woorden: verzekeraars dienen het oordeel van de indicerend arts als uitgangspunt te nemen en dienen iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar te motiveren, zoveel mogelijk aan de hand van landelijke richtlijnen, of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen. Summiere onderbouwingen van afwijzingen door de verzekeraar zijn onvoldoende. Indien onvoldoende informatie beschikbaar is om direct de machtiging te verlenen, dient de verzekeraar bovendien concreet aan te geven welke informatie mist en wanneer wél de machtiging wordt verleend.

Tot slot

In de wijkverpleging heeft de wijkverpleegkundige een unieke rol toebedeeld gekregen: zij is degene die op basis van kennis en kunde en professionele autonomie indiceert en organiseert. De zorgverzekeraar kan in de wijkverpleging een machtigingsvereiste hanteren, maar mag daarbij – gelet op deze professionele autonomie – niet op de stoel van de wijkverpleegkundige gaan zitten, zoals ook kan worden afgeleid uit deze recente uitspraken die weliswaar zien op revalidatiezorg, maar door te trekken zijn voor de wijkverpleging.
De wijkverpleegkundige bepaalt welke zorg een cliënt nodig heeft, niet de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft natuurlijk de mogelijkheid om het oordeel van de wijkverpleegkundige te toetsen, maar kan uitsluitend op basis van toetsbare en objectieve criteria een machtigingsaanvraag afwijzen. Hierbij dient de zorgverzekeraar zoveel mogelijk uit te gaan van de indicatie van de wijkverpleegkundige, want dat is immers diegene die de cliënt daadwerkelijk tegenover zich heeft gehad. De zorgverzekeraar moet aldus van goeden huize en met objectieve toetsbare argumenten komen om de machtigingsaanvraag met indicatie door de wijkverpleegkundige af te wijzen of daarvan af te wijken.

Wat is jouw oordeel over de wijze waarop zorgverzekeraars met machtigingsaanvragen omgaan? Handelen de verzekeraars in lijn met de recente uitspraken, of juist niet? SoloPartners hoort graag jouw mening.

Dit artikel delen