Nieuws

Uitspraak en gevolgen hoger beroep Zilveren Kruis – Zorgrecht

dinsdag 17 juli 2018    Dit artikel delen

Na een laatste update van een maand geleden, volgde sneller dan verwacht op 10 juli de uitspraak in het hoger beroep van Zilveren Kruis tegen stichting Zorgrecht. De zorgverzekeraar werd in het gelijk gesteld. De machtiging en de akte van cessie mogen opnieuw ingesteld worden. Hiermee komen de belemmeringen rondom niet-gecontracteerde zorg terug. Wat betekent dit voor jou als zzp-er?

De uitspraak

Alhoewel op 31 juli verwacht, spraken de rechters in hoger beroep zich uit op 10 juli. De uitspraak zelf valt hier te lezen. Het komt erop neer dat Zilveren Kruis aanvullende informatie heeft verstrekt nadat de voorzieningenrechter eerder stelde dat de zorgverzekeraar onvoldoende onderbouwing had laten zien. Meest voorname punt is dat de zorgverzekeraar ditmaal voldoende heeft aan kunnen tonen dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders bovengemiddeld veel onrechtmatigheden laten zien in hun declaratiegedrag. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders laten 2,5 maal zoveel administratieve ongeregeldheden zien dan gecontracteerde aanbieders. Het feit dat niet-gecontracteerde zorg in bijna 90% van de gevallen onregelmatigheden laat zien bij het declareren, is voor de rechtbank van groot belang om de zorgverzekeraar ruimte te geven om vooraf bepaalde zekerheden in te bouwen.

De zorgverzekeraar geeft aan dat zij niet zozeer tot doel heeft om niet-gecontracteerde zorgaanbieders de markt uit te duwen, maar om niet-rechtmatige en niet-doelmatige zorg te voorkomen. In het hoger beroep is dit argument zwaarder gewogen dan dat van de niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Stichting Zorgrecht nam het perspectief aan van de zakelijke belangen van de niet-gecontracteerde aanbieders en geeft aan dat de praktijk van de machtigingsvereiste en het verbod op een acte van cessie desastreuze gevolgen heeft voor de bewegingsvrijheid van zorgprofessionals. En daarmee grote gevolgen voor de continuïteit en kwaliteit van zorg voor cliënten.

Machtiging vooraf toegestaan

De machtiging vooraf mag opnieuw geïntroduceerd worden. Als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder zeker wil weten of hij/zij de rekening vergoed krijgt voor de zorg die geleverd gaat worden, moet er een machtiging worden afgegeven door de zorgverzekeraar. Die machtiging wordt verstrekt als er sprake is van;

  • De aanwezigheid van een indicatiestelling en zorgplan;
  • Het diploma van de BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld;
  • In het geval van palliatief terminale zorg de PTZ verklaring.

Voor de rechter weegt het zwaar dat de zorgverzekeraar heeft aangegeven een spoedprocedure te hebben voor gevallen die dit nodig hebben. Bijvoorbeeld telefonisch toestemming vooraf. Ze zou ook met terugwerkende kracht zorg vergoeden. Het zou de praktijk dus niet teveel moeten belemmeren, zo wordt indirect gesteld. Dit levert echter voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders geen garanties op. Of je de zorg vergoed krijgt bij de cliënt is dus maar de vraag en het ondernemersrisico is daarmee dus aanzienlijk. Daarnaast zijn er legio voorbeelden bekend van niet-gecontracteerde aanbieders die niet alleen de vraag krijgen óf, maar ook hoe de indicatie gesteld is. Niet zelden gaat de zorgverzekeraar op de stoel zitten van de indicatiesteller weten we inmiddels vanuit de praktijk.

Cessie verbod toegestaan

Het belemmeren van de acte van cessie, is eveneens weer toegestaan. Met een acte van cessie konden verzekerden hun recht om de declaratie in te dienen bij de zorgverzekeraar, overdragen aan de niet-gecontracteerde aanbieder. Zeker bij cliënten die minder financieel vaardig of draagkrachtig zijn, een uitkomst. De niet-gecontracteerde aanbieder kon daardoor rechtstreeks en zelf declareren. Dat het kort geding zich tegen het cessie verbod uitsprak was bijzonder, omdat al in eerdere rechtszaken was vastgesteld dat een verbod op de acte van cessie moest kunnen. Het hoger beroep volgt de lijn van die eerdere jurisprudentie en stelt de zorgverzekeraar in het gelijk; de acte van cessie mag verboden worden door de zorgverzekeraar. De praktijk zal ook hier gebukt onder gaan. Niet alle cliënten maken het geld dat zij van de zorgverzekeraar ontvangen over naar de zorgaanbieder.

Betaalovereenkomst niet meer mogelijk

De betaalovereenkomst tussen niet-gecontracteerde zorgaanbieder en zorgverzekeraar is bedoeld om in een sfeer van vertrouwen uit te gaan van rechtmatige zorg en binnen die relatie betalingen vanuit de verzekeraar naar de zorgaanbieder mogelijk te maken. Waar het voorheen nog mogelijk was als individuele zorgaanbieder om zo’n betaalovereenkomst te krijgen, ziet de zorgverzekeraar daar vanaf. Dat mag ook wordt dit hoger beroep duidelijk, omdat de zorgverzekeraar contractsvrijheid heeft en zelf mag bepalen met wie zij welke overeenkomst aangaat. Ook deze route wordt daarmee afgesloten voor zzp-ers in de zorg zo lijkt het.

Samengevat

Sinds de werkelijkheid van de aanspraak wijkverpleging op 1-1-2015 van start is gegaan bij zorgverzekeraars, hebben zij veel voorbeelden voorbij zien komen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders binnen die wijkverpleging. Het heeft een sfeer gecreëerd van wantrouwen in plaats van vertrouwen en het beleid van verzekeraars heeft zich hier gaandeweg op aangepast. Ze mogen hier ver in gaan, zo wordt in het hoger beroep opnieuw duidelijk. Vanuit de wet geredeneerd mag een zorgverzekeraar vooraf bepaalde zekerheden verlangen en drempels opwerpen voordat zij zomaar start met het vergoeden van declaraties. Die drempels komen met deze uitspraak weer terug.

De praktijk heeft iets anders nodig dan de strikte toepassing van wetgeving. Je zou willen dat zodra een wijkverpleegkundige conform de beroepsstandaard een indicatie stelt, deze wordt gezien als een uitloper van het recht van de verzekerde en er overeenkomstig wordt uitbetaald. Net zozeer als dat een Eerste Hulp arts ook niet eerst de zorgverzekeraar belt voordat hij een wond stelpt en een operatiekamer boekt. Bij de toegang van niet gecontracteerde thuiszorg en alles wat daarop volgt is echter iets vreemds aan de hand. Indicatiestellingen worden gecorrigeerd door de verzekeraar, de zekerheid van je geld ontvangen voor geboden zorg wordt belemmerd met maatregelen, declaraties worden laat of niet uitbetaald en declaraties worden gestort op rekeningen van cliënten die daarmee niet op kunnen gaan. Er is dus een ruimte ontstaan én genomen waarin er onderhandeld wordt over indicatiestellingen, waarin uitbetalingen worden getraineerd en er ontmoedigd wordt door klemmen en voetangels in te bouwen voor aanbieders. En het mag allemaal op basis van dat ogenschijnlijk onderbouwde wantrouwen aan de kant van de verzekeraar. Maar hoe zit het met het vertrouwen in zorg aan de kant van de cliënt? Waar gaat de cliënt van uit als er een zorgverlener voor hem of haar staat? Als dit hoger beroep laat zien dat zorgverzekeraars in hun recht staan, dan is dat wellicht een testament voor het feit dat de rechten voor cliënten binnen de aanspraak wijkverpleging onvoldoende uitgewerkt zijn en er over de professionele standaard van goed opgeleide professionals kan worden heen gestapt. Net zozeer dat zorgverzekeraars feilloos samenwerken binnen hun Zorgverzekeraars Nederland, is het wellicht ook tijd voor nauw sluitende collectieve samenwerking op het vlak van cliënten en zorgaanbieders.

SoloPartners is actief met haar achterban van zzp-ers en vertegenwoordigers van cliënten organisaties om de invulling van niet gecontracteerde en gecontracteerde zorg zo goed mogelijk te organiseren. Doe je mee? 

Dit artikel delen