Nieuws

Zorgverzekeraars zoeken grenzen bij niet gecontracteerde steeds verder op

dinsdag 25 september 2018    Dit artikel delen

Eerder dit jaar zijn formele maatregelen binnen niet gecontracteerde zorg, zoals de akte van cessie en de machtiging vooraf, tegen het licht gehouden. De rechter stelde uiteindelijk vast dat de zorgverzekeraar ver mag gaan in het opwerpen van drempels bij niet gecontracteerde zorg. In de praktijk gaan sommige zorgverzekeraars nog veel verder. Een aantal ervaringen vanuit het veld.

Aanpassen van de indicatiestelling

Het is inmiddels geen bijzondere situatie meer dat de ‘onafhankelijke’ indicatiestelling van de wijkverpleegkundige door de zorgverzekeraar wordt beïnvloed. Talloze voorbeelden passeerden dit jaar de praktijk van zelfstandige wijkverpleegkundigen. Het beeld is dat de zorgverzekeraar het niet schuwt om te onderhandelen over de hoogte van de indicatiestelling. In de praktijk neemt een medisch adviseur vanuit de zorgverzekeraar contact op met de wijkverpleegkundige. Deze begint vervolgens vragen te stellen over de wijze waarop de indicatiestelling tot stand gekomen is. Uiteraard wordt hierbij niet via e-mail gehandeld, maar hoofdzakelijk telefonisch. De zorgverzekeraar lijkt hierbij twee dingen te doen; enerzijds worden de kwaliteiten van individuele wijkverpleegkundigen in kaart gebracht en anderzijds wordt er simpelweg onderhandeld over de hoogte van het te vergoeden bedrag van de zorgverzekeraar. Wat minder uurtjes verpleging hier of daar levert de zorgverzekeraar vrij snel klinkende munt op. Daarnaast is het opvallend dat sommige wijkverpleegkundigen voortdurend vragen krijgen en anderen zelden, vanuit dezelfde zorgverzekeraar.

Cliënten spannen rechtszaken aan

De gedupeerde derde in deze gevallen is uiteraard de cliënt. Die eindigt met minder zorg dan hij of zij recht op had. Op het moment dat cliënten door krijgen hoe de werkelijkheid precies zit (onafhankelijke wijkverpleegkundige stelt aantal uren zorg vast, zorgverzekeraar stapt hier overheen), is het aan de cliënt om te bepalen welke vervolg stappen zij ondernemen. De eerste rechtszaken tussen cliënt en zorgverzekeraar passeren inmiddels onze mailbox. Hierbij vecht de individuele cliënt aan dat de indicatiestelling niet wordt toegekend. De informatie uit de stukken laat zien dat de personen die achter de telefoon zitten als medisch adviseur bij de zorgverzekeraar, dikwijls zelf géén bevoegdheid of bekwaamheid hebben in het doen van de indicatiestellingen die zij zelf bekritiseren. Opvallend hierbij is dat signalen vanuit cliënten over dit handelen van zorgverzekeraars volgens cliënt / patiënt vertegenwoordigende organisaties zelf, niet bij hen binnen komen.

Intimidatie richting zzp’ers

Het wordt schokkender als we de verhalen opmaken van zzp’ers die voor materiële controle naar binnen worden gehaald door zorgverzekeraars. Deze zzp’ers worden geconfronteerd met vele tienduizenden euro’s terugvordering van de zorgverzekeraar. Dit loopt soms op tot wel ruim een jaar ná het overlijden van cliënten die zorg kregen op basis van die indicatie. Onder de -volgens de zorgverzekeraar- niet kloppende indicatiestelling, zijn er namelijk onterecht uren zorg geleverd en die dienen terug betaald te worden. Let op; door de personen die de indicatiestelling zelf niet stelden. De terugvordering wordt op de verzorgenden en verpleegkundigen geprojecteerd die onder de geldige (!) indicatiestelling zorg leverden. In een intimiderende setting met gemiddeld drie juristen en een medisch adviseur tegenover zich, wordt zzp’ers uitgelegd dat er een rechtszaak zal volgen. een rechtszaak omdat zij fraude hebben gepleegd. Dit betreft niet één geval, maar inmiddels meerderen. Het betalen van de vordering is het enige dat zzp’ers kunnen doen om dit te voorkomen. De impact op deze zorgverleners is uiteraard gigantisch, omdat hen simpelweg verweten wordt dat zij moedwillig fraude hebben gepleegd en onterecht zorg zouden hebben geleverd.

Rechtsbijstand functioneert zeer wisselend

Een andere droevige conclusie die we inmiddels moeten trekken, is dat we merken dat niet alle rechtsbijstandsverzekeraars hun rol in deze gevallen oppakken. Het praktische gedrag van dit type verzekeraars varieert fors. Zzp’ers hebben het idee dat zij voor vele honderden euro’s per jaar betalen voor een goede dekking voor rechtsbijstand. Nu blijkt het gebrek aan jurisprudentie over dit soort zaken de rechtsbijstand soms te laten kiezen voor het hazenpad. Zij adviseren zzp’ers te schikken (!) voor een bedrag dat weliswaar lager ligt dan de aanvankelijke vordering, maar toch. Het terugbetalen van bedragen tussen de acht en twintig duizend euro zou realistisch zijn, zo lezen we terug. In de ogen van de zorgverleners hebben zij niets fout gedaan. Schikken is dikwijls niet te rijmen met hun principes. Op dat moment staan zij dus zelf voor de kosten van een advocaat.

Lange weg te gaan

De variëteit in houding tussen zorgverzekeraars onderling wordt steeds groter en dit brengt een aantal bijzondere situaties met zich mee. Van de brancheorganisatie voor zzp’ers in de zorg mag verwacht worden dat zij hun leden bijstaan bij dit soort calamiteiten. En dat we op zoek gaan naar een rechtsbijstandverzekeraar die haar rol wel oppakt. Dat gaan we dus ook doen. Mochten rechtszaken formeel gecommuniceerd worden op Rechtspraak.nl dan lees je dat op onze website. Heb je meldingen te doen in het verlengde van de voorbeelden hierboven? Stuur ons dan een bericht >>

Steun je onze werkzaamheden, word dan ook lid >>

Dit artikel delen