Afschaffen ongecontracteerde zorg: grip op papier, cliënten in de knel

In het regeerakkoord wordt voorgesteld om de vergoeding van ongecontracteerde zorg af te bouwen. Op papier lijkt dat een logische beleidsmaatregel: meer grip op kosten, meer sturing via contractering en minder versnippering. Maar wie kijkt naar de dagelijkse praktijk van cliënten en zorgprofessionals, ziet dat deze maatregel grote risico’s met zich meebrengt. Niet voor het systeem, maar juist voor mensen die nu al moeite hebben om passende zorg te krijgen.

Zorg laat zich niet vangen in modellen

De zorgpraktijk laat zich moeilijk vangen in uniforme modellen. Toch wordt de zorg in toenemende mate georganiseerd via:

• lumpsum-tarieven;
• vaste vergoedingen per cliënt;
• aangescherpte doelmatigheidseisen.

Selectie ontstaat vaak niet uit onwil

In die context ontstaan lastige beslissingen. Cliënten met een complexe of intensieve zorgvraag, bijvoorbeeld door meervoudige problematiek, gedragsproblemen of psychische kwetsbaarheid, zijn moeilijker te plaatsen binnen vaste vergoedingsstructuren. Dit leidt er in de praktijk toe dat:

• cliënten langer op wachtlijsten blijven staan;
• zorgvragen worden doorgeschoven;
• passende zorg simpelweg niet beschikbaar komt.

Niet omdat professionals dat willen, maar omdat het systeem daar weinig ruimte voor laat.

Ongecontracteerd, maar onmisbaar

Ongecontracteerde zorg fungeert in veel gevallen als aanvullend vangnet. Zelfstandig zorgverleners en kleinschalige initiatieven bieden vaak zorg aan cliënten die elders moeilijk terecht kunnen. Zij hebben doorgaans meer ruimte om maatwerk te leveren en hun zorg flexibel af te stemmen op wat nodig is. Voor cliënten betekent dit geen omweg, maar vaak de enige werkbare route naar ondersteuning.

Innovatie ontstaat juist buiten vaste structuren

Veel vernieuwende oplossingen in de zorg ontstaan niet binnen grootschalige, strak georganiseerde systemen, maar in de praktijk zelf:

• kleinschalige woonvormen;
• initiatieven gericht op complexe doelgroepen;
• nieuwe combinaties van wonen, begeleiding en zorg;
• maatwerk dat meebeweegt met de ontwikkeling van de cliënt.

Deze initiatieven zijn vaak gestart door bevlogen professionals en zelfstandigen. Zij werken dicht bij de cliënt en buiten bestaande kaders. In veel gevallen zijn zij (nog) niet gecontracteerd omdat hun aanpak niet goed past binnen standaard inkoopmodellen. Het risico van het afbouwen van ongecontracteerde zorg is dat juist deze innovatie wordt afgeremd, terwijl beleidsmatig het belang ervan breed wordt onderschreven.

Vrije keuze is geen luxe

Het beperken van ongecontracteerde zorg wordt vaak gekoppeld aan het beperken van de vrije artsen- of zorgverlenerskeuze. Dat klinkt bestuurlijk overzichtelijk, maar miskent hoe zorg in de praktijk werkt. Voor veel cliënten is zorg geen uitwisselbaar product:

• vertrouwen in een specifieke zorgverlener is cruciaal;
• overstappen kan leiden tot terugval of escalatie;
• eerdere zorgtrajecten zijn soms al meerdere keren mislukt.

In die situaties is keuzevrijheid geen luxe, maar een randvoorwaarde voor effectieve zorg.

Maatschappelijke weerstand is voorspelbaar en begrijpelijk

Het is reëel te verwachten dat patiënten- en cliëntenorganisaties zich tegen een verdere beperking van keuzevrijheid uitspreken. Niet vanuit ideologie, maar vanuit dagelijkse ervaring met cliënten die al vastlopen in het systeem.

Wanneer passende zorg niet beschikbaar is binnen gecontracteerde structuren, leidt beperking van alternatieven niet tot betere zorg, maar tot:

• meer zorgmijding;
• meer escalaties;
• meer druk op crisissystemen.

Minder keuze lost het kernprobleem niet op

Het afbouwen van ongecontracteerde zorg verandert niets aan:

• de onderliggende financieringssystematiek;
• de druk op doelmatigheid;
• de groeiende complexiteit van zorgvragen.

Het risico bestaat dat problemen niet worden opgelost, maar worden verschoven; van het systeem naar de cliënt, met uiteindelijk hogere maatschappelijke kosten.

Ruimte creëren in plaats van afsluiten

Als het doel is om zorg beter te organiseren, dan ligt een oplossing niet in het afsluiten van routes, maar in het verbreden ervan. Dat betekent:

• contractering die ook toegankelijk is voor zzp’ers en kleinschalige initiatieven;
• proportionele eisen, passend bij schaal en aard van de zorg;
• ruimte voor innovatie en maatwerk binnen het stelsel.

Zo blijft zorg beschikbaar voor cliënten die niet binnen gemiddelden passen.

Juridisch niet zo simpel

Dr. Bastiaan Wallage promoveerde in 2022 aan de Universiteit Leiden op het proefschrift ‘Het recht op vrije artsenkeuze binnen het Nederlandse gezondheidsstelsel’; het meest uitgebreide juridische onderzoek naar dit onderwerp. Zijn conclusies zijn glashelder én alarmerend: ‘Vrije artsenkeuze is grondwettelijk beschermd!’

Wallage bewijst dat het recht op vrije artsenkeuze onderdeel uitmaakt van de Nederlandse constitutie. Het vloeit voort uit het zelfbeschikkingsrecht, dat wordt beschermd door:

• Artikel 8 EVRM (recht op privéleven)
• Artikel 10 en 11 Grondwet (persoonlijke levenssfeer en onaantastbaarheid van het lichaam)

Dit is geen academische spitsvondigheid. Het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) heeft meerdere landen veroordeeld voor schending van de vrije keuze in de gezondheidszorg.

Wallage schrijft letterlijk: "De Nederlandse staat heeft op grond van artikel 8 lid 1 EVRM de positieve verplichting om ervoor te zorgen dat de rechten die onderdeel uitmaken van dit artikel worden nageleefd."

Dit betekent dat de regering niet alleen moet nalaten om in te grijpen, maar actief moet waarborgen dat patiënten hun keuzerecht kunnen uitoefenen. Dat vereist:

• een helder wettelijk kader;
• een zorgvuldige rechtvaardiging voor elke beperking;
• een proportionaliteitstoets (is er geen minder ingrijpend alternatief?);
• een subsidiariteitsafweging (is dit echt noodzakelijk?).

Zorg werkt niet zonder flexibiliteit

Het afbouwen van ongecontracteerde zorg klinkt bestuurlijk aantrekkelijk, maar brengt in de praktijk grote risico’s met zich mee. Zorg vraagt niet alleen om beheersing, maar ook om flexibiliteit, vertrouwen en ruimte voor vakmanschap.

SoloPartners blijft zich inzetten voor een zorgstelsel waarin:

• cliënten niet tussen wal en schip vallen;
• professionals hun werk verantwoord kunnen doen;
• innovatie niet wordt belemmerd door rigide structuren.

Immers, zorg die alleen werkt voor de gemiddelde cliënt, werkt uiteindelijk voor niemand.