De zorgverzekeraar en zijn zorgplicht: hoe zit het?

Laatste update 22 mei 2023 om 09:19

De Nederlandse bevolking vergrijst en hiermee stijgt ook de behoefte aan zorg. Cliënten wonen langer thuis en hebben complexere zorgbehoeften. Zorgverzekeraars hebben de verplichting om de zorg voor hun verzekerden toegankelijk te houden.

Het komt het voor dat cliënten problemen ondervinden bij het (tijdig) vinden van (goede) zorg. De zorgverzekeraar houdt zich dan wellicht onvoldoende aan zijn zorgplicht. De verzekerden kan de zorgverzekeraar hierop aanspreken. In de praktijk kan dit een lastige klus zijn. Want wanneer houdt een zorgverzekeraar zich onvoldoende aan zijn zorgplicht? En hoe kun je ervoor zorgen dat hij zich houdt aan zijn zorgplicht?

De zorgplicht van zorgverzekeraars

Op grond van artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) hebben zorgverzekeraars een zorgplicht tegenover hun individuele verzekerden. Deze zorgplicht houdt in dat zorgverzekeraars verplicht zijn om ervoor te zorgen dat verzekerden zorg krijgen. Of vergoeding van de kosten van zorg waaraan zij behoefte hebben en waarop zij wettelijk aanspraak maken. Het gaat om zorg in de basisverzekering, zoals de meeste thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en farmaceutische zorg.

De zorgplicht behelst voor de zorgverzekeraar een resultaatsverplichting. De zorgverzekeraar heeft zijn zorgplicht geschonden als:

• de verzekerde niet de zorg krijgt waaraan hij/zij behoefte (naturapolis);
• de verzekerde de kosten van de zorg niet vergoed krijgt (restitutiepolis).

Contracteren bij naturapolissen en bij restitutiepolissen

Natura

Bij een naturaverzekering is de zorgverzekeraar verplicht om de verzekerde tijdig kwalitatief toereikende zorg te verlenen of te (laten) verlenen. In de praktijk kiest de zorgverzekeraar er vaak voor om de zorg te laten leveren. Om dat te bereiken contracteert de zorgverzekeraar zorgaanbieders. In zo’n contract maken de zorgverzekeraar en zorgaanbieder afspraken over de kwaliteit van de zorg, de termijn waarbinnen de zorg wordt geleverd en de bereikbaarheid van de zorg. Is de gecontracteerde zorg niet tijdig beschikbaar of bereikbaar? Dan zal de zorgverzekeraar al het mogelijke moeten doen om de zorg toch te leveren.

Restitutie

Bij een restitutieverzekering is de verzekeraar verplicht om de gemaakte kosten van de zorg van de cliënt te vergoeden. Daarnaast is de verzekeraar verplicht om de verzekerde te bemiddelen naar een zorgaanbieder die kwalitatief goede zorg verleent.

Normen zorgplicht

Een drietal normen staat centraal bij de uitvoering van de zorgplicht door de zorgverzekeraar:

1e norm: De kwaliteit van de zorg moet goed zijn

De geleverde zorg aan verzekerden moet van goede kwaliteit en van een goed niveau zijn. Zorg is van goede kwaliteit wanneer deze veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is. Daarnaast moet de zorg tijdig worden verleend en zijn afgestemd op de behoefte van de cliënt. De zorgverzekeraar is verplicht om inzicht te hebben in de kwaliteit van de geleverde zorg van (gecontracteerde) zorgaanbieders. Dit probeert hij onder andere te bereiken door afspraken te maken met zorgaanbieders over de kwaliteit. En door zorgaanbieders ook daadwerkelijk aan deze afspraken te houden. De kwaliteitsnorm wordt tevens ingevuld door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De IGJ is belast met het toezicht op de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid.

2e norm: De zorg moet tijdig worden geleverd

Het is belangrijk dat een verzekerde binnen een aanvaardbare termijn aanspraak kan maken op zorg. Het is afhankelijk van de vorm van de zorg wat als aanvaardbare termijn wordt geacht. Voor urgente zorg is het van belang dat deze termijn kort is. Voor planbare zorg is het medisch aanvaardbaar als de termijn wat langer is. Bij de beoordeling van de tijdigheid worden twee verschillende tijden aangehouden: de toegangstijd en de wachttijd.

De toegangstijd is de tijd dat het duurt om toegang te krijgen tot het eerste consult of bezoek bij een zorgaanbieder nadat een afspraak is gemaakt of de behoefte van zorg is vastgesteld. Dit wordt ook wel de aanmeldwachttijd genoemd.

Een wachttijden refereert aan de tijd die voorafgaat aan de diagnose of behandeling door een zorgaanbieder. Dit is nadat de eerste afspraak voor diagnostiek is gemaakt of de behandeling is geregistreerd in het informatiesysteem van de zorgaanbieder. Verzekeraars kunnen met zorgaanbieders voor vormen van zorg wachttijden afspreken. Dit wordt in de praktijk de ‘Treeknormen’ genoemd.
Ter illustratie:
– De wachttijd voor verpleging bedraagt voor burgers maximaal 6 weken; 80% van de burgers moet binnen 4 weken terecht kunnen.
– De wachttijd voor verzorging bedraagt voor burgers maximaal 13 weken; 80% van de burgers moet binnen 8 weken terecht kunnen.

3e norm: De zorg moet bereikbaar zijn voor verzekerden

Op grond van de zorgplicht moet de zorgverzekeraar er ook voor zorgen dat de zorg bereikbaar is voor de verzekerden. De bereikbaarheid van een zorgaanbieder is bijvoorbeeld af te meten aan de reistijd die een verzekerde moet afleggen naar de zorgaanbieder. Maar ook aan de snelheid waarmee hij contact krijgt met de zorgaanbieder of zorgverzekeraar.

Toezicht op de zorgplicht

Naast het hebben van een zorgplicht is het uiteraard ook van belang dat er een instantie toeziet houdt op de naleving. En die de naleving desnoods afdwingt. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is belast met het toezicht op de zorgplicht van zorgverzekeraars. De NZa kan handhavend optreden en ingrijpen. Zo kan de NZa aan een zorgverzekeraar een waarschuwing of aanwijzing opleggen (al dan niet onder de last van een dwangsom). Ook kan de NZa boetes uitdelen, bijvoorbeeld als een verzekerde niet tijdig de benodigde zorg kan krijgen. De NZa kan dan aan de verzekeraar de aanwijzing geven om meer zorg in te kopen. De NZa geeft in haar beleidsregel ‘Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw’ uit 2017 aan dat zij haar toezicht op een faciliterende en sturende rol wil uitvoeren. Het toezicht van de NZa richt zich op het (proactief) voorkomen van problemen. Daarvoor is het uiteraard wel nodig dat de NZa op de hoogte is van het ontstaan van die problemen.

Signalerende functie zorgaanbieders

Zorgaanbieders zijn als hoofdrolspeler in het veld van de gezondheidszorg bij uitstek de partij om (toekomstige) schendingen van een zorgplicht door een zorgverzekeraar te signaleren. Het is zorgaanbieders dan ook zeer aan te raden om – als zij een schending van de zorgplicht van verzekeraars voorzien – dit aan te kaarten bij de NZa. De NZa kan dan tijdig beginnen met haar toezicht en met de zorgverzekeraar in gesprek gaan over de voorziene problemen. Hiermee helpt de zorgaanbieder niet alleen de verzekerden, maar ook zichzelf omdat er dan meer controle plaatsvindt op de verplichtingen van de zorgverzekeraar. Het bieden van kwalitatief goede en tijdige zorg is immers niet alleen een verplichting van de zorgaanbieder: ook de verzekeraar heeft een zorgplicht.