Download onze Whitepaper
Wil jij gaan starten als zzp’er in de zorg of ben je al een tijdje ondernemer en wil je nog eens kijken of je alles op orde hebt? Download dan onze gratis whitepaper.
DownloadLaatste update 4 mei 2021 om 08:36
De Nederlandse bevolking vergrijst en hiermee stijgt ook de behoefte aan zorg. Cliënten wonen langer thuis en hebben complexere zorgbehoeften. Zorgverzekeraars hebben de verplichting om de zorg voor hun verzekerden toegankelijk te houden. Toch komt het voor dat cliënten problemen ondervinden bij het (tijdig) vinden van (goede) zorg. Het kan dan zijn dat de zorgverzekeraar zich onvoldoende heeft gehouden aan zijn zorgplicht. Verzekerden kunnen hun zorgverzekeraar hierop aanspreken. In de praktijk kan dit echter een lastige klus zijn. Want wanneer heeft een zorgverzekeraar zich nou onvoldoende gehouden aan zijn zorgplicht? En hoe kun je ervoor zorgen dat een zorgverzekeraar zich houdt aan zijn zorgplicht?
Op grond van artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (hierna: de Zvw) hebben zorgverzekeraars een zorgplicht tegenover hun individuele verzekerden. Deze zorgplicht houdt in dat zorgverzekeraars verplicht zijn om ervoor te zorgen dat verzekerden zorg krijgen of vergoeding van de kosten van zorg krijgen waar zij behoefte aan hebben en waar zij wettelijk aanspraak op maken. Het gaat om zorg in de basisverzekering, zoals de meeste thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en farmaceutische zorg.
De zorgplicht behelst voor de zorgverzekeraar een resultaatsverplichting: krijgt de verzekerde niet de zorg waar hij/zij behoefte aan heeft (naturapolis), of, indien van toepassing, krijgt de verzekerde de kosten van de zorg niet vergoed (restitutiepolis) dan heeft de zorgverzekeraar zijn zorgplicht geschonden.
Natura
Bij een naturaverzekering is de zorgverzekeraar verplicht om de verzekerde kwalitatief toereikende zorg tijdig te verlenen of te (laten) verlenen. In de praktijk kiest de zorgverzekeraar er vaak voor om de zorg te laten leveren. Om dat te bereiken contracteert de zorgverzekeraar zorgaanbieders. In een contract maken de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder afspraken over de kwaliteit van de zorg, de termijn waarbinnen de zorg geleverd dient te worden en de bereikbaarheid van de zorg. Als de gecontracteerde zorg niet tijdig beschikbaar of bereikbaar is dan zal de zorgverzekeraar al het mogelijke moeten doen om toch zorg te leveren aan zijn verzekerden.
Restitutie
Bij een restitutieverzekering is de verzekeraar verplicht om de gemaakte kosten van de zorg van de cliënt te vergoeden. Tevens is de verzekeraar verplicht om de verzekerde te bemiddelen naar een zorgaanbieder die kwalitatief goede zorg verleent.
Een aantal normen staan centraal bij de uitvoering van de zorgplicht door de zorgverzekeraar: (1) de kwaliteit van de zorg dient goed te zijn, (2) de zorg dient tijdig geleverd te worden en (3) de zorg moet bereikbaar zijn voor verzekerden.
Naast het hebben van een zorgplicht is het uiteraard ook van belang dat er een instantie is die toeziet op de naleving daarvan en naleving desnoods kan afdwingen. De Nederlandse Zorgautoriteit (hierna de: NZa) is belast met het toezicht op de zorgplicht van zorgverzekeraars. De NZa kan handhavend optreden en ingrijpen. Zo kan de NZa aan een zorgverzekeraar een waarschuwing of aanwijzing opleggen (al dan niet onder de last van een dwangsom). Ook kan de NZa boetes uitdelen. Als een verzekerde bijvoorbeeld niet binnen de Treeknormen de behoefde zorg kan krijgen dan kan de NZa aan de verzekeraar de aanwijzing geven om meer zorg in te kopen. De NZa heeft in haar beleidsregel ‘Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw’ uit 2017 aangegeven dat zij haar toezicht op een faciliterende en sturende rol wil uitvoeren. Het toezicht van de NZa richt zich op het (proactief) voorkomen van problemen. Daarvoor is het uiteraard wel nodig dat de NZa op de hoogte is van het ontstaan van die problemen.
Zorgaanbieders zijn als hoofdrolspeler in het veld van de gezondheidszorg bij uitstek de partij die (toekomstige) schendingen van een zorgplicht door een zorgverzekeraar kunnen signaleren. Het is zorgaanbieders dan ook zeer aan te raden om – als zij een schending van de zorgplicht van verzekeraars voorzien – dit aan te kaarten bij de NZa. De NZa kan dan tijdig beginnen met haar toezicht en met de zorgverzekeraar in gesprek gaan over de voorziene problemen. Hiermee helpt de zorgaanbieder niet alleen de verzekerden, maar ook zichzelf omdat er dan meer controle plaatsvindt op de verplichtingen van de zorgverzekeraar. Het bieden van kwalitatief goede en tijdige zorg is immers niet alleen een verplichting van de zorgaanbieder: ook de verzekeraar heeft een zorgplicht.
SoloPartners is dé brancheorganisatie voor zzp’ers in de zorg. Wij volgen de ontwikkelingen in de zorg en verspreiden actuele en begrijpelijke voorlichting en informatie aan onze leden en niet-leden. Het streven is om dé bron van informatie te zijn voor de zelfstandige zorgprofessional. Als lid van SoloPartners ondersteunen wij de zzp’er in de zorg in het voldoen aan wet- en regelgeving. Wil je weten hoe, lees dan verder.
Word direct lid Meer info