De zorgverzekeraar en zijn zorgplicht: hoe zit het?

Laatste update 4 mei 2021 om 08:36

De Nederlandse bevolking vergrijst en hiermee stijgt ook de behoefte aan zorg. Cliënten wonen langer thuis en hebben complexere zorgbehoeften. Zorgverzekeraars hebben de verplichting om de zorg voor hun verzekerden toegankelijk te houden. Toch komt het voor dat cliënten problemen ondervinden bij het (tijdig) vinden van (goede) zorg. Het kan dan zijn dat de zorgverzekeraar zich onvoldoende heeft gehouden aan zijn zorgplicht. Verzekerden kunnen hun zorgverzekeraar hierop aanspreken. In de praktijk kan dit echter een lastige klus zijn. Want wanneer heeft een zorgverzekeraar zich nou onvoldoende gehouden aan zijn zorgplicht? En hoe kun je ervoor zorgen dat een zorgverzekeraar zich houdt aan zijn zorgplicht?

De zorgplicht van zorgverzekeraars

Op grond van artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (hierna: de Zvw) hebben zorgverzekeraars een zorgplicht tegenover hun individuele verzekerden. Deze zorgplicht houdt in dat zorgverzekeraars verplicht zijn om ervoor te zorgen dat verzekerden zorg krijgen of vergoeding van de kosten van zorg krijgen waar zij behoefte aan hebben en waar zij wettelijk aanspraak op maken. Het gaat om zorg in de basisverzekering, zoals de meeste thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en farmaceutische zorg.

De zorgplicht behelst voor de zorgverzekeraar een resultaatsverplichting: krijgt de verzekerde niet de zorg waar hij/zij behoefte aan heeft (naturapolis), of, indien van toepassing, krijgt de verzekerde de kosten van de zorg niet vergoed (restitutiepolis) dan heeft de zorgverzekeraar zijn zorgplicht geschonden.

Contracteren bij naturapolissen en bij restitutiepolissen

Natura

Bij een naturaverzekering is de zorgverzekeraar verplicht om de verzekerde kwalitatief toereikende zorg tijdig te verlenen of te (laten) verlenen. In de praktijk kiest de zorgverzekeraar er vaak voor om de zorg te laten leveren. Om dat te bereiken contracteert de zorgverzekeraar zorgaanbieders. In een contract maken de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder afspraken over de kwaliteit van de zorg, de termijn waarbinnen de zorg geleverd dient te worden en de bereikbaarheid van de zorg. Als de gecontracteerde zorg niet tijdig beschikbaar of bereikbaar is dan zal de zorgverzekeraar al het mogelijke moeten doen om toch zorg te leveren aan zijn verzekerden.

Restitutie

Bij een restitutieverzekering is de verzekeraar verplicht om de gemaakte kosten van de zorg van de cliënt te vergoeden. Tevens is de verzekeraar verplicht om de verzekerde te bemiddelen naar een zorgaanbieder die kwalitatief goede zorg verleent.

Normen zorgplicht

Een aantal normen staan centraal bij de uitvoering van de zorgplicht door de zorgverzekeraar: (1) de kwaliteit van de zorg dient goed te zijn, (2) de zorg dient tijdig geleverd te worden en (3) de zorg moet bereikbaar zijn voor verzekerden.

1. Kwaliteit
   De zorg die geleverd wordt aan verzekerden moet van goede kwaliteit zijn en van een goed niveau. Zorg is van goede kwaliteit wanneer deze veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de behoefte van de cliënt. De zorgverzekeraar is verplicht om inzicht te hebben in de kwaliteit van de zorg die (gecontracteerde) zorgaanbieders leveren. De zorgverzekeraar probeert dit onder andere te bereiken door afspraken te maken met zorgaanbieders over kwaliteit en door zorgaanbieders ook daadwerkelijk aan deze afspraken te houden. De kwaliteitsnorm wordt tevens ingevuld door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De IGJ is belast met het toezicht op de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid.
2. Tijdig
   Voor de toegankelijkheid van de zorg is het van belang dat een verzekerde binnen een aanvaardbare termijn aanspraak kan maken op zorg. Zowel voor zorgverzekeraars als voor zorgaanbieders is het van belang om deze termijn voor cliënten aanvaardbaar te houden. Het is afhankelijk van de vorm van de zorg wat als aanvaardbare termijn kan worden geacht. Voor urgente zorg is het van belang dat deze termijn kort is. Voor planbare zorg is het medisch aanvaardbaar als de termijn wat langer is.Bij de beoordeling van de tijdigheid worden twee verschillende tijden aangehouden: de toegangstijd en de wachttijd. De toegangstijd betreft de tijd die het duurt om toegang te krijgen tot het eerste consult of bezoek bij een zorgaanbieder nadat een afspraak is gemaakt of de behoefte van zorg is vastgesteld. Dit wordt ook wel de aanmeldwachttijd genoemd. Met wachttijden wordt gerefereerd aan de tijd die voorafgaat aan de diagnose of behandeling door een zorgaanbieder nadat de eerste afspraak voor diagnostiek is gemaakt of de behandeling is geregistreerd in het informatiesysteem van de zorgaanbieder. Verzekeraars kunnen met zorgaanbieders voor vormen van zorg wachttijden afspreken. Dit wordt in de praktijk de ‘Treeknormen’ genoemd.
   Ter illustratie:
   – De wachttijd voor verpleging bedraagt voor burgers maximaal 6 weken; 80% van de burgers moet binnen 4 weken terecht kunnen.
   – De wachttijd voor verzorging bedraagt voor burgers maximaal 13 weken; 80% van de burgers moet binnen 8 weken terecht kunnen.
3. Bereikbaarheidsverplichting
   Op grond van de zorgplicht dient de zorgverzekeraar er ook voor te zorgen dat de zorg bereikbaar is voor de verzekerden. De bereikbaarheid van een zorgaanbieder wordt bijvoorbeeld afgemeten aan de reistijd die een verzekerde moet afleggen naar de zorgaanbieder en de snelheid waarmee contact kan worden gekregen met de zorgaanbieder of zorgverzekeraar. Bij het bepalen wat een redelijke afstand is moet worden gekeken naar de betreffende zorgvorm en naar de zorg die de verzekerde nodig heeft.

Toezicht op de zorgplicht

Naast het hebben van een zorgplicht is het uiteraard ook van belang dat er een instantie is die toeziet op de naleving daarvan en naleving desnoods kan afdwingen. De Nederlandse Zorgautoriteit (hierna de: NZa) is belast met het toezicht op de zorgplicht van zorgverzekeraars. De NZa kan handhavend optreden en ingrijpen. Zo kan de NZa aan een zorgverzekeraar een waarschuwing of aanwijzing opleggen (al dan niet onder de last van een dwangsom). Ook kan de NZa boetes uitdelen. Als een verzekerde bijvoorbeeld niet binnen de Treeknormen de behoefde zorg kan krijgen dan kan de NZa aan de verzekeraar de aanwijzing geven om meer zorg in te kopen. De NZa heeft in haar beleidsregel ‘Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw’ uit 2017 aangegeven dat zij haar toezicht op een faciliterende en sturende rol wil uitvoeren. Het toezicht van de NZa richt zich op het (proactief) voorkomen van problemen. Daarvoor is het uiteraard wel nodig dat de NZa op de hoogte is van het ontstaan van die problemen.

Signalerende functie zorgaanbieders

Zorgaanbieders zijn als hoofdrolspeler in het veld van de gezondheidszorg bij uitstek de partij die (toekomstige) schendingen van een zorgplicht door een zorgverzekeraar kunnen signaleren. Het is zorgaanbieders dan ook zeer aan te raden om – als zij een schending van de zorgplicht van verzekeraars voorzien – dit aan te kaarten bij de NZa. De NZa kan dan tijdig beginnen met haar toezicht en met de zorgverzekeraar in gesprek gaan over de voorziene problemen. Hiermee helpt de zorgaanbieder niet alleen de verzekerden, maar ook zichzelf omdat er dan meer controle plaatsvindt op de verplichtingen van de zorgverzekeraar. Het bieden van kwalitatief goede en tijdige zorg is immers niet alleen een verplichting van de zorgaanbieder: ook de verzekeraar heeft een zorgplicht.