Declareren als niet gecontracteerde zorgaanbieder

Bericht update 11 oktober 2019 om 15:32

Steeds meer zorgaanbieders die in de wijkverpleging werken zonder dat zij een overeenkomst hebben gesloten met (alle) zorgverzekeraars. Dat kan komen omdat de zorgverzekeraar in kwestie geen overeenkomst aanbiedt, bijvoorbeeld omdat de verzekeraar al voldoende zorg heeft ingekocht of omdat de verzekeraar vanwege beleidsoverwegingen bepaalde partijen niet contracteert, zoals zzp’ers. Niet gecontracteerd werken kan ook op initiatief zijn van de zorgaanbieder, die bijvoorbeeld niet geconfronteerd wil worden met een te laag budget (omzetplafond), zich niet kan vinden in de tarifering of het niet eens is met andere contractbepalingen.

 Het niet hebben van een overeenkomst, betekent echter dat in principe geen directe betaalrelatie ontstaat tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Dat betekent dat de zorgaanbieder, mede door het cessieverbod, is aangewezen op het declareren bij zijn cliënt. Hoe zit dat? En heeft declareren bij de cliënt ook (onbedoelde) juridische gevolgen?

 
Cessieverbod

In de praktijk lossen zorgaanbieders die niet direct betaald kunnen worden dit op door te werken met een akte van cessie. Hierdoor draagt de verzekerde zijn recht op vergoeding op de zorgverzekeraar over aan de zorgaanbieder, waardoor de zorgaanbieder toch rechtstreeks betaald kan worden door de zorgverzekeraar. Op zich een praktische oplossing, maar zorgverzekeraars zitten daar vaak niet op te wachten. In de polisvoorwaarden sluiten ze dan de mogelijkheid van een akte van cessie uit. Dient een niet gecontracteerde zorgaanbieder in dat geval een declaratie in bij de zorgverzekeraar dan zal de declaratie waarschijnlijk niet uitbetaald worden.

Zilveren Kruis hanteert al geruime tijd een cessieverbod. Veel zorgverzekeraars hebben Zilveren Kruis hierin gevolgd en VGZ heeft recentelijk, als een van de laatste grote verzekeraars, te kennen gegeven vanaf 1 januari 2020 te werken met een cessieverbod in de polisvoorwaarden.

Per zorgsector is afhankelijk in hoeverre dit de niet gecontracteerde zorgaanbieder belemmert bij het declareren. Bijvoorbeeld niet gecontracteerde mondzorgaanbieders kunnen veelal, ondanks het cessieverbod, nog steeds rechtstreeks declareren bij de zorgverzekeraar. Voor de wijkverpleging geldt echter dat het verbod over het algemeen wél wordt gehandhaafd door de zorgverzekeraar.

Betaling door cliënt

Door het cessieverbod en de nadelen van een betaalovereenkomst zijn niet gecontracteerde zorgaanbieders vaak aangewezen op het indienen van de declaratie bij hun cliënten. Of en in hoeverre deze declaraties daadwerkelijk worden uitbetaald, hangt veelal af van de cliëntenpopulatie van de zorgaanbieder. Cliënten binnen de wijkverpleging betreffen vaak ouderen, soms met somatische en/of psychogeriatrische aandoeningen. Het kan voor deze cliënten lastig zijn om overzicht te houden over hun financiële situatie en (tijdig) rekeningen te voldoen. Het risico dat declaraties niet (tijdig) worden voldaan is binnen de wijkverpleging in het algemeen hoger dan bij andere zorgsectoren, waardoor rechtstreeks moeten declareren bij de cliënt debiteurenrisico’s met zich brengt. Toch kent het declareren bij de cliënt ook twee andere belangrijke juridische gevolgen.

1. Verrekenen door de verzekeraar is niet mogelijk

Indien de zorgaanbieder rechtstreeks betaald heeft gekregen van de zorgverzekeraar, kan die verzekeraar bij een discussie over de rechtmatigheid of doelmatigheid van de zorg, met een beroep op onverschuldigde betaling, het geld terugvorderen van de zorgaanbieder en zelfs verrekenen met nog openstaande nota’s. Het voornaamste risico is dat de zorgaanbieder die het hier niet mee eens is zelf naar de rechter moet stappen om betaling af te dwingen. Dat is in de praktijk een grote drempel. De verzekeraar kan dit dus doen in alle gevallen dat door de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de zorgaanbieder is betaald, dus ook bij een akte van cessie of declareren via Vecozo. Indien de cliënt de factuur echter zelf heeft betaald, kan de zorgverzekeraar het geld alleen bij de cliënt zelf terughalen en in beginsel niet bij de zorgaanbieder.

2. Verstrekken gegevens bij materiële controles mag niet aan de verzekeraar

Een ander verschil doet zich voor bij de vraag aan wie gegevens verstrekt moeten worden bij een controle. Een zorgaanbieder mag uitsluitend medische cliëntgegevens aan de zorgverzekeraar verstrekken indien de zorgaanbieder de kosten rechtstreeks bij de zorgverzekeraar – op basis van een met die zorgverzekeraar gesloten overeenkomst – heeft gedeclareerd. In alle andere gevallen mag dit niet zonder expliciete toestemming van de cliënt aan de zorgaanbieder. Een overeenkomst op grond waarvan rechtstreeks bij de zorgverzekeraar is gedeclareerd, is een zorgovereenkomst of een betaalovereenkomst. Een akte van cessie is een overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de patiënt, en niet tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Dat is dus niet afdoende.

Tot slot
Rechtstreekse betaling door de cliënt kan voor de zorgaanbieder lastig zijn, zeker indien het om hoge bedragen gaat. Toch heeft rechtstreekse betaling door de cliënt ook juridische gevolgen, die bepaalde risico’s voor niet gecontracteerde zorgaanbieders kunnen verkleinen. Voor de zorgaanbieder die de keus heeft om al dan niet een overeenkomst te sluiten verdient het om die reden aanbeveling om de voor – en nadelen van rechtstreeks declareren bij zijn tekenbeslissing te betrekken en zich niet alleen te laten leiden door de inhoud van de contractbepalingen en de hoogte van een eventueel omzetplafond.

Deel dit bericht via: