De zorgverzekeraar en zijn zorgplicht, hoe zit het? Deel II.

Laatste update 4 mei 2021 om 08:31

In het artikel ‘De zorgverzekeraar en zijn zorgplicht, hoe zit het?’ is de zorgplicht van de zorgverzekeraar uitgebreid aan de orde gekomen. De normen die de zorgplicht inkleuren zijn besproken en daarnaast is aandacht besteed aan de instantie die toezicht houdt op naleving van de zorgplicht: de Nederlandse Zorgautoriteit (verder: NZa). Het artikel sluit af met de boodschap dat zorgaanbieders een belangrijke signalerende functie hebben als een zorgverzekeraar zijn zorgplicht schendt; dat wil zeggen als de zorgverzekeraar te weinig zorgaanbieders in een bepaalde regio heeft gecontracteerd, zodat verzekerden niet (tijdig) bij een gecontracteerde zorgaanbieder terecht kunnen. Maar wat kunnen zorgverleners of cliënten precies doen indien de verzekeraar mogelijk te weinig zorg heeft ingekocht, en welke gevolgen heeft de schending van de zorgplicht?

Melding bij de NZa bij een toekomstige schending

Als cliënten of zorgaanbieders vermoeden dat een zorgverzekeraar te weinig zorgaanbieders heeft gecontracteerd en geen gehoor vinden bij de zorgverzekeraar zelf, dan kunnen zorgaanbieder en/of cliënt ervoor kiezen om een melding te doen bij de NZa. Het toezicht van de NZa richt zich voornamelijk op het proactief voorkomen van problemen. Op het moment dat een zorgaanbieder en/of een cliënt een toekomstige schending van de zorgplicht vermoedt dan kan de zorgaanbieder er dus voor kiezen om de NZa hierover in te lichten. Het voordeel hiervan is dat daadwerkelijke schending – en dus negatieve consequenties voor verzekerden en zorgaanbieders – van de zorgplicht door een zorgverzekeraar kan worden voorkomen. De NZa kan namelijk na een melding besluiten om de zorgverzekeraar een aanwijzing op te leggen waarmee een schending van de zorgplicht kan worden voorkomen.

Melding bij de NZa bij een schending

Het kan ook voorkomen dat er al sprake is van een schending van de zorgplicht door de zorgverzekeraar: de zorgverzekeraar heeft te weinig zorgaanbieders gecontracteerd. Dit kan ook het geval zijn indien de wel gecontracteerde aanbieders zonder doorleverplicht onvoldoende budget hebben gekregen en daarom geen (nieuwe) cliënten meer in zorg nemen. In dat geval kan bij de NZa een verzoek worden gedaan om handhavend op te treden tegen de zorgverzekeraar. Van belang is dat de indiener van het handhavingsverzoek een direct belang moet hebben bij het handhavingsverzoek: de indiener dient een zogenoemde ‘belanghebbende’ te zijn. Zorgaanbieders worden door de NZa doorgaans niet als belanghebbende aangemerkt. Verzekerden die hinder ondervinden van de schending van de zorgplicht van de verzekeraar, echter meestal wel.

Maatregelen NZa

Als de NZa vaststelt dat de zorgaanbieder en/of de verzekerde belanghebbende is dan zal zij vervolgens beoordelen of het nodig is om handhavend op te treden. De NZa heeft verschillende instrumenten om handhavend op te treden. De NZa kan de volgende maatregelen aan een verzekeraar opleggen:

• een aanwijzing;
• een last onder bestuursdwang;
• een last onder dwangsom;
• het openbaar maken van een handhavingsmaatregel;
• informele handhavingsinstrumenten (gesprek voeren met zorgverzekeraar).Als er sprake is van een schending van de zorgplicht door de zorgverzekeraar dan is de NZa in beginsel gehouden om handhavend op te treden. Bij het handhavend optreden van de NZa staat het algemeen consumentenbelang / cliëntenbelang voorop.

Gevolgen: tarieven niet-gecontracteerde zorg

Een verzekerde met een naturapolis heeft recht op tijdige en kwalitatief toereikende zorg. De zorgverzekeraar heeft ten aanzien van de naturapolis een resultaatsverplichting tot het leveren van zorg. Dit betekent dat de zorgverzekeraar al het mogelijke moet doen om de zorg te organiseren en te (laten) leveren. Het kan echter voorkomen dat een cliënt merkt dat hij, bijvoorbeeld vanwege de omvang van zijn zorgvraag of het type zorg dat hij nodig heeft, niet of niet snel genoeg terecht kan bij een gecontracteerde zorgaanbieder. Juridisch is er geen ruimte voor een lagere vergoeding (een korting), als de zorgverzekeraar onvoldoende zorg heeft gecontracteerd, zo geeft ook de NZa aan. Daarvan kan bijvoorbeeld sprake zijn indien een verzekerde niet binnen de Treeknormen (zie ook deel I) verpleging of verzorging kan ontvangen van de wel bij de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders. De verzekerde kan dan genoodzaakt zijn om zich te wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder die wel tijdig zorg kan leveren.

Indien de verzekerde een naturapolis heeft, heeft hij in beginsel slechts recht op vergoeding van een bepaald percentage indien hij naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat (de vergoeding ligt dan meestal tussen de 65%-85% van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Verzekeraars publiceren jaarlijks lijsten met het gemiddeld gecontracteerd tarief op hun website). Indien de verzekerde echter niet de mogelijkheid had om (tijdig) naar een gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, omdat er niet voldoende zorg is ingekocht door zijn verzekeraar, is het de verzekeraar niet toegestaan een dergelijke korting te hanteren.

Het is voor de cliënt in dit soort gevallen belangrijk om zo goed mogelijk te documenteren hoe lang hij op zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder moet wachten en welke gecontracteerde zorgaanbieders hij reeds heeft benaderd. Als de verzekerde – ondanks het inschakelen van de afdeling zorgbemiddeling – te lang moet wachten, dit goed documenteert en daarna het heft in eigen hand neemt en naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat, kan op deze wijze aan de verzekeraar getoond worden dat van een lagere vergoeding geen sprake kan zijn.

Conclusie

Zorgverzekeraars hebben een belangrijke functie in het Nederlandse zorgstelsel. Op de zorgverzekeraar rusten dan ook verplichtingen, waarvan de belangrijkste wellicht wel de zorgplicht is. Indien cliënten of zorgaanbieders ervaren dat de zorgverzekeraar niet voldoende gecontracteerd zorgaanbod kan aanbieden, is het zaak dat goed te documenteren. Indien vast komt te staan dat de zorgplicht door de verzekeraar is geschonden, is voor een lagere vergoeding voor de cliënt indien hij zich wendt tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, geen plaats.