Hoe verloopt een materiële controle vanuit de zorgverzekeraar?

Laatste update 17 juli 2023 om 11:41

Als je als zorgaanbieder gecontracteerde of ongecontracteerde zorg verleent die vergoed wordt door de zorgverzekeraar, dan heeft deze het wettelijke recht om een zogenaamde materiële controle uit te voeren. Ook zzp’ers in de zorg krijgen soms zo’n materiële controle en medewerking hieraan is verplicht. Wat is zo’n materiële controle precies en wat wil de zorgverzekeraar in zo’n geval weten?

Waarom een materiële controle?

Zorgverzekeraars worden per dag met vele duizenden declaraties geconfronteerd. Het is aan hen om te bepalen op welk moment en onder welke voorwaarden zij zorg financieren. Bij zorgaanbieders met wie zij een contract hebben, maar ook bij zorgaanbieders zonder contract, hebben zij het recht om te beoordelen of de zorg wel terecht uitbetaald is. Dit doen zij om fraude te voorkomen.

Veel zorgaanbieders houden zich vast aan de verplichting van zorgverzekeraars om betaalbare en toegankelijke zorg te garanderen en gaan er vanuit dat de zorgverzekeraar toch wel betaalt. Zo eenvoudig ligt het echter niet. De zorg die gedeclareerd is moet daadwerkelijk geleverd zijn. Daarbij moet de zorg voor de hand liggend geweest zijn voor de verzekerde. Deze ‘rechtmatigheid’ en ‘doelmatigheid’ van zorg mag de zorgverzekeraar controleren bij iedere zorgaanbieder die een rekening vergoed krijgt vanuit een zorgverzekeraar. Zie hier de reden waarom de zorgverzekeraar ook bij zzp’ers in de zorg een materiële controle mag uitvoeren. In de praktijk gebeurt dit dan ook.

Word lid van SoloPartners, en blijf op de hoogte van alle ontwikkelingen

Lichte materiële controle

Zorgverzekeraars houden door middel van statistiek voortdurend bij wat de gemiddelde trends zijn bij bepaalde declaraties. Dit wordt de lichte materiële controle genoemd. Door trends in kaart te brengen, worden gemiddelden van zorgvragen inzichtelijk en vallen sommige zorgaanbieders soms op door hun declaratiegedrag. Deze zorgaanbieders kunnen dan een verzwaarde controle krijgen, als de zorgverzekeraar hiertoe beslist.

Het eerste punt van aandacht bij deze controle op afstand, is dat jij je als zzp’er realiseert dat jouw declaratiegedrag wordt beoordeelt door de zorgverzekeraar, of dat nu gecontracteerde of ongecontracteerde zorg betreft. Jouw prestaties worden dus vergeleken met prestaties van andere zorgaanbieders van dezelfde grootte. Zzp’ers in de zorg worden dus met zzp’ers in de zorg vergeleken.

Zware materiële controle

Als bij de vergelijking tussen zorgaanbieders het declaratiegedrag opvalt en de zorgverzekeraar er niet gerust op is, kan deze overgaan tot een zogenaamde zware materiële controle. Je ontvangt dan een brief met vragen, waar je schriftelijk antwoord op moet geven. De vragen die gesteld worden hebben te maken met vragen over jouw gehele praktijk. Maar ook vragen over details rondom specifieke cliënten.

Enkele voorbeelden waar bijvoorbeeld naar gekeken wordt:

• het bedrag dat uitgekeerd is voor een verzekerde
• de prestaties die je ervoor geleverd hebt
• de duur van de zorg en de frequentie
• het aantal verzekerden dat je als zorgaanbieder geholpen hebt

De geldende wet- en regelgeving, normen en afspraken zoals door de zorgverleners zelf gemaakt zijn binnen hun beroepsgroep worden hierin meegenomen. Het kan zo zijn dat je bijvoorbeeld jouw agenda afspraken met een specifieke cliënt inzichtelijk moet maken. Of dat een zorgdossier inzichtelijk gemaakt moet worden. Bij dat laatste is het belangrijk dat je toestemming vanuit de cliënt krijgt om dat te doen.

Mocht de zorgverzekeraar na jouw uitleg, nog steeds niet overtuigd zijn van de rechtmatigheid en doelmatigheid van jouw zorg, dan heeft deze nog een aantal andere mogelijkheden tot haar beschikking.

Stappenplan van een zorgverzekeraar

We zetten de stappen die een zorgverzekeraar onderneemt tijdens haar controlecyclus voor je op een rij.

1. Analyse op afstand. Hoe declareer jij ten opzichte van andere zzp’ers in dezelfde beroepsgroep?
2. Schriftelijke vragenronde. Je krijgt de kans om toelichting te geven op de vraag waarom jouw zorg verschilt van het gemiddelde.
3. In gesprek. De zorgverzekeraar heeft mondelinge toelichting nodig om tot een oordeel te komen of de zorg rechtmatig en doelmatig is.
4. Nadere analyse. De analyse op afstand, de schriftelijke antwoorden en het gesprek worden gecombineerd. Tevens wordt er beoordeeld of de verklaringen passen bij de informatie uit de systemen van de zorgverzekeraar.
5. Onderzoek in dossiers. Met behulp van een steekproef worden cliëntdossiers beoordeeld.
6. Beslissing en afhandeling. De zorgverzekeraar stelt vast of zorg doelmatig en rechtmatig gegeven is en indien dat niet het geval is, maakt de zorgverzekeraar afspraken met de zorgaanbieder over de financiële gevolgen.

Tot zover informatie over wat een materiële controle met zich meebrengt. Het komt regelmatig voor dat de zorgaanbieder onbewust op onterechte of verkeerde wijze declareert. Een materiële controle hoeft dus niet per se tot problemen te leiden. We krijgen met enige regelmaat vragen van leden die te maken krijgen met een materiële controle en beantwoorden deze graag. Word ook lid >>