Materiële controles: tips en tricks voor de zzp’er

Laatste update 26 juni 2023 om 11:12

Ook zzp’ers krijgen te maken met ‘materiële controle’. Wat houdt zo’n controle precies in en hoe kun je als zzp’er het best handelen wanneer je met zo’n controle te maken krijgt?

De materiële controle

Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht te controleren of de zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Om dit vast te stellen voeren zorgverzekeraars formele en materiële controles uit bij zorgaanbieders, waaronder zzp’ers. De laatste jaren valt met name de enorme toename aan controles in de wijkverpleging op. Verzekeraars gaan in de wijkverpleging met materiële controles na of de zorg rechtmatig is geleverd (is de gedeclareerde zorg ook feitelijk geleverd?) en of de zorg doelmatig is geleverd (was de zorg ook nodig en passend voor de betreffende cliënt?).

Materiële controles kunnen voor zzp’ers en cliënten grote gevolgen hebben. Denk aan financiële gevolgen, als de verzekeraar van mening is dat de gedeclareerde zorg niet rechtmatig of doelmatig was. Maar denk ook aan de privacy van de cliënt op het moment dat de verzekeraar inzage in het dossier vraagt. Gelet op deze mogelijke gevolgen bestaan er de nodige spelregels in wet- en regelgeving wat betreft controles.

Controle verloopt in stappen

Een materiële controle verloopt in stappen: eerst zal de zorgverzekeraar onderzoek doen met de gegevens die de verzekeraar al tot zijn beschikking heeft. Bestaat na het doorlopen van een aantal stappen nog steeds onzekerheid over de doelmatigheid en rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg? Dan kan een zorgverzekeraar een detailcontrole uitvoeren.
Op dat moment is het mogelijk dat een zorgverzekeraar vraagt om inzage in medische dossiers of medisch-inhoudelijke vragen stelt over individuele cliënten. Deze gegevens zijn natuurlijk uiterst gevoelig en het delen van zulke gegevens is aan verschillende wet – en regelgeving onderworpen.

Wet – en regelgeving

In principe is het op grond van de AVG verboden om gegevens met betrekking tot de gezondheid van personen te verwerken en te delen. In de Zorgverzekeringswet is hierop een uitzondering gemaakt. Medische persoonsgegevens mogen namelijk tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder worden uitgewisseld als dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast bevatten de Regeling Zorgverzekering en het Protocol Materiële Controle de nodige aanvullende eisen.

Een belangrijke regel is dat tijdens de gehele controle niet meer gegevens mogen worden opgevraagd dan noodzakelijk is voor de uitvoering van de controle. Wordt overgegaan tot een detailcontrole, zoals een inzage in dossiers, en worden er persoonlijke gezondheidsgegevens opgevraagd? Dan moet een zorgverzekeraar kunnen aantonen waarom hij geen minder ingrijpend middel (zoals het inzien van de werkroosters of het stellen van algemene vragen aan de zzp’er) kan inzetten. Het is aan de zorgverzekeraar om informatie aan de zorgaanbieder te leveren waaruit blijkt dat een vergaande detailcontrole noodzakelijk is.

Tips en tricks

Om de zzp’er enigszins te helpen bij een controle hebben wij een aantal tips en tricks opgesteld:

1. Heeft u geen zorgovereenkomst of betaalovereenkomst met de verzekeraar afgesloten? Dan bent u waarschijnlijk niet verplicht en zelfs niet bevoegd om medische gegevens (zoals het dossier of andere informatie over cliënten) aan de verzekeraar te verstrekken. Ook niet als de verzekeraar aangeeft dat u daartoe wel verplicht bent. Zonder toestemming van de cliënt is het in dat geval namelijk niet geoorloofd deze gegevens aan de verzekeraar te verstrekken
2. Als wel sprake is van een (betaal)overeenkomst, vraag de verzekeraar dan altijd om het controledoel en het controleplan. Let er daarnaast goed op dat de zorgverzekeraar zich houdt aan de stappen die volgen uit de Regeling Zorgverzekeringen en het Protocol Materiële Controle. Verstrek geen gegevens voordat u over het inzicht in het controledoel en controleplan beschikt.
3. Vraag altijd naar de grondslag van de verstrekking van gegevens. Een zorgverzekeraar is namelijk verplicht om u tijdig te informeren over de detailcontrole. Een zorgverzekeraar moet aangeven wat de aanleiding en het doel van de controle is, op welke wijze de controle zal plaatsvinden, wat de mogelijke gevolgen zijn en binnen welke termijn eventuele bevindingen bekend worden gemaakt.
4. Deel geen gegevens zolang u niet zeker weet dat u hiertoe verplicht bent. Anders loopt u het risico dat u de AVG en/of het medisch beroepsgeheim schendt.
5. Ga na of de opgevraagde informatie aansluit bij en noodzakelijk is voor het controledoel van de zorgverzekeraar.
6. Als het controledoel is bereikt, mag er geen detailcontrole meer worden uitgevoerd. Het is belangrijk om hiervan bewust te zijn. De verzekeraar moet de controle dan afronden.