Download onze Whitepaper
Wil jij gaan starten als zzp’er in de zorg of ben je al een tijdje ondernemer en wil je nog eens kijken of je alles op orde hebt? Download dan onze gratis whitepaper.
DownloadBericht update 12 maart 2024 om 08:52
Verleen jij als zorgaanbieder (on)gecontracteerde zorg die wordt vergoed door de zorgverzekeraar? Dan heeft de zorgverzekeraar het wettelijke recht om een zogenaamde ‘materiële controle’ uit te voeren. Ook zzp’ers krijgen te maken met materiële controle. Wat houdt zo’n controle precies in en hoe kun je als zzp’er het best handelen wanneer je met zo’n controle te maken krijgt?
Zorgverzekeraars ontvangen dagelijks vele duizenden declaraties en zijn wettelijk verplicht deze te controleren. Hiervoor voeren zorgverzekeraars controles uit bij zorgaanbieders, waaronder zzp’ers. Zo kunnen ze beoordelen of de zorg terecht is uitbetaald; zowel bij zorgaanbieders met wie zij een contract hebben, maar ook bij zorgaanbieders zonder contract. Dit doen zij om fraude te voorkomen.
Veel zorgaanbieders houden zich vast aan de ‘verplichting van zorgverzekeraars om betaalbare en toegankelijke zorg te garanderen’. Ze gaan er dan ook vanuit dat de zorgverzekeraar tóch wel betaalt; maar zo eenvoudig ligt het niet. Een zorgverzekeraar mag een materiële controle uitvoeren en dit gebeurt dan ook.
Via de zogenaamde ‘materiële controle’ gaat de zorgverzekeraar eerst na of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd (‘rechtmatig’). Daar komt bij dat de zorg ‘voor de hand liggend’ was voor de verzekerde (‘doelmatig’). Met andere woorden: de gedeclareerde zorg moet ‘rechtmatig’ en ‘doelmatig’ zijn geweest. De zorgverzekeraar mag dit controleren bij iedere zorgaanbieder die een rekening vergoed krijgt vanuit een zorgverzekeraar; dus ook bij zzp’ers in de zorg.
Materiële controles kunnen voor zzp’ers en cliënten grote gevolgen hebben. Denk aan financiële gevolgen, als de verzekeraar van mening is dat de gedeclareerde zorg niet rechtmatig of doelmatig was. Maar denk ook aan de privacy van de cliënt op het moment dat de verzekeraar inzage in het dossier vraagt. Gelet op deze mogelijke gevolgen bestaan er de nodige spelregels in wet- en regelgeving wat betreft controles.
Een materiële controle verloopt in stappen: eerst zal de zorgverzekeraar onderzoek doen met de gegevens die de verzekeraar al tot zijn beschikking heeft. Zorgverzekeraars houden door middel van statistiek voortdurend bij wat de gemiddelde trends zijn bij bepaalde declaraties. Dit wordt de lichte materiële controle genoemd. Door trends in kaart te brengen, worden gemiddelden van zorgvragen inzichtelijk. Hierdoor kan het zijn dat een zorgaanbieder opvalt door zijn of haar declaratiegedrag. De zorgverzekeraar kan in zo’n geval besluiten deze zorgaanbieder aan een verzwaarde controle te onderwerpen.
Realiseer je dat bij deze ‘controle op afstand’ dat de zorgverzekeraar jouw declaratiegedrag beoordeelt. Daarbij maakt het niet uit of je gecontracteerde of ongecontracteerde zorg levert. Jouw prestaties worden vergeleken met prestaties van andere zorgaanbieders van dezelfde grootte. Zzp’ers in de zorg worden dus vergeleken met zzp’ers in de zorg.
Bestaat na het doorlopen van een aantal stappen nog steeds onzekerheid over de ‘doelmatigheid’ en ‘rechtmatigheid’ van de gedeclareerde zorg? Dan kan een zorgverzekeraar een detailcontrole uitvoeren. Je ontvangt dan een brief met vragen waarop je schriftelijk antwoord moet geven. De vragen gaan over jouw gehele praktijk. Maar op dat moment is het ook mogelijk dat een zorgverzekeraar vraagt om inzage in medische dossiers. Of medisch-inhoudelijke vragen stelt over individuele cliënten. Deze gegevens zijn natuurlijk uiterst gevoelig en het delen van zulke gegevens is aan verschillende wet- en regelgeving onderworpen.
Op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) is het verboden om gegevens over de gezondheid van personen te verwerken en te delen. Hierop maakt de Zorgverzekeringswet echter een uitzondering. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder mogen medische persoonsgegevens uitwisselen als dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de wet. Daarnaast bevatten de Regeling Zorgverzekering en het Protocol Materiële Controle de nodige aanvullende eisen.
Tijdens de gehele controle mag de verzekeraar niet meer gegevens opgevragen dan noodzakelijk is voor de uitvoering van de controle. Wordt overgegaan tot een detailcontrole, zoals een inzage in dossiers, en worden er persoonlijke gezondheidsgegevens opgevraagd? Dan moet de zorgverzekeraar kunnen aantonen waarom hij geen minder ingrijpend middel kan inzetten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het inzien van de werkroosters of het stellen van algemene vragen aan de zzp’er. De zorgverzekeraar moet dus informatie leveren aan de zorgaanbieder waaruit blijkt dat een vergaande detailcontrole noodzakelijk is.
Is de zorgverzekeraar na jouw uitleg nog steeds niet overtuigd van de ‘rechtmatigheid’ en ‘doelmatigheid’ van jouw zorg? Dan kan deze nog een aantal andere stappen zetten. We zetten alle stappen van de controlecyclus van de zorgverzekeraar voor je op een rij:
Tot slot een aantal tips die jou als zzp’er in de zorg kunnen helpen:
Het komt met regelmaat voor dat een zorgaanbieder onbewust op onterechte of verkeerde wijze declareert. Een materiële controle hoeft dus niet per se tot problemen te leiden. Heb je nog vragen over materiële controle of andere zaken? Neem dan gratis en vrijblijvend contact op met onze klantenservice.
SoloPartners is dé brancheorganisatie voor zzp’ers in de zorg. Wij volgen de ontwikkelingen in de zorg en verspreiden actuele en begrijpelijke voorlichting en informatie aan onze leden en niet-leden. Het streven is om dé bron van informatie te zijn voor de zelfstandige zorgprofessional. Als lid van SoloPartners ondersteunen wij de zzp’er in de zorg in het voldoen aan wet- en regelgeving. Wil je weten hoe, lees dan verder.
Word direct lid Meer info