Download onze Whitepaper
Wil jij gaan starten als zzp’er in de zorg of ben je al een tijdje ondernemer en wil je nog eens kijken of je alles op orde hebt? Download dan onze gratis whitepaper.
DownloadLaatste update 26 juni 2023 om 11:12
Ook zzp’ers krijgen te maken met ‘materiële controle’. Wat houdt zo’n controle precies in en hoe kun je als zzp’er het best handelen wanneer je met zo’n controle te maken krijgt?
Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht te controleren of de zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Om dit vast te stellen voeren zorgverzekeraars formele en materiële controles uit bij zorgaanbieders, waaronder zzp’ers. De laatste jaren valt met name de enorme toename aan controles in de wijkverpleging op. Verzekeraars gaan in de wijkverpleging met materiële controles na of de zorg rechtmatig is geleverd (is de gedeclareerde zorg ook feitelijk geleverd?) en of de zorg doelmatig is geleverd (was de zorg ook nodig en passend voor de betreffende cliënt?).
Materiële controles kunnen voor zzp’ers en cliënten grote gevolgen hebben. Denk aan financiële gevolgen, als de verzekeraar van mening is dat de gedeclareerde zorg niet rechtmatig of doelmatig was. Maar denk ook aan de privacy van de cliënt op het moment dat de verzekeraar inzage in het dossier vraagt. Gelet op deze mogelijke gevolgen bestaan er de nodige spelregels in wet- en regelgeving wat betreft controles.
Een materiële controle verloopt in stappen: eerst zal de zorgverzekeraar onderzoek doen met de gegevens die de verzekeraar al tot zijn beschikking heeft. Bestaat na het doorlopen van een aantal stappen nog steeds onzekerheid over de doelmatigheid en rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg? Dan kan een zorgverzekeraar een detailcontrole uitvoeren.
Op dat moment is het mogelijk dat een zorgverzekeraar vraagt om inzage in medische dossiers of medisch-inhoudelijke vragen stelt over individuele cliënten. Deze gegevens zijn natuurlijk uiterst gevoelig en het delen van zulke gegevens is aan verschillende wet – en regelgeving onderworpen.
In principe is het op grond van de AVG verboden om gegevens met betrekking tot de gezondheid van personen te verwerken en te delen. In de Zorgverzekeringswet is hierop een uitzondering gemaakt. Medische persoonsgegevens mogen namelijk tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder worden uitgewisseld als dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast bevatten de Regeling Zorgverzekering en het Protocol Materiële Controle de nodige aanvullende eisen.
Een belangrijke regel is dat tijdens de gehele controle niet meer gegevens mogen worden opgevraagd dan noodzakelijk is voor de uitvoering van de controle. Wordt overgegaan tot een detailcontrole, zoals een inzage in dossiers, en worden er persoonlijke gezondheidsgegevens opgevraagd? Dan moet een zorgverzekeraar kunnen aantonen waarom hij geen minder ingrijpend middel (zoals het inzien van de werkroosters of het stellen van algemene vragen aan de zzp’er) kan inzetten. Het is aan de zorgverzekeraar om informatie aan de zorgaanbieder te leveren waaruit blijkt dat een vergaande detailcontrole noodzakelijk is.
Om de zzp’er enigszins te helpen bij een controle hebben wij een aantal tips en tricks opgesteld:
SoloPartners is dé brancheorganisatie voor zzp’ers in de zorg. Wij volgen de ontwikkelingen in de zorg en verspreiden actuele en begrijpelijke voorlichting en informatie aan onze leden en niet-leden. Het streven is om dé bron van informatie te zijn voor de zelfstandige zorgprofessional. Als lid van SoloPartners ondersteunen wij de zzp’er in de zorg in het voldoen aan wet- en regelgeving. Wil je weten hoe, lees dan verder.
Word direct lid Meer info