Hoe voer je een cliëntendossier?

Geplaatst op: 29 september 2020 - Aangepast op: 26 oktober 2020 - Dit artikel printen - Dit artikel delen

In dit artikel geven wij je informatie over het (voeren van) een cliëntendossier. Het voeren van een cliëntendossier draagt bij aan het systematisch bewaken, beheersen en verbeteren van de verleende zorg. Een cliëntendossier wordt ook wel zorgdossier genoemd, wij gebruiken hier de term ‘cliëntendossier’.

Cliëntendossier

Alle informatie die belangrijk is voor het verlenen van zorg aan jouw cliënt, leg je vast in het cliëntendossier. Welke onderwerpen en richtlijnen belangrijk zijn, hangt onder andere af van de zorg die jij verleent. Via jouw beroepsgroep kun je hierover geïnformeerd worden. Uitgangspunten vanuit de Wkkgz vind je in het artikel ‘Wat moet er allemaal in een zorgdossier staan volgens de Wkkgz?’.

word nu lid

Wie is eigenaar van het cliëntendossier?

Het eigendom van een cliëntendossier is niet wettelijk bepaald. Eigendom is volgens de wet het sterkste recht dat iemand over een goed kan hebben. De eigenaar van het goed beslist wat ermee gebeurt en of het bijvoorbeeld vernietigd wordt.

In de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) is vastgelegd dat de cliënt recht heeft op inzage en een afschrift van het cliëntendossier. Daarnaast beslist de cliënt wie er toegang heeft tot de gegevens in het cliëntendossier. Een cliënt kan echter niet zelfstandig bepalen dat een cliëntendossier vernietigd moet worden of dat het door de zorgverlener moet worden afgegeven. De cliënt kan daarom niet worden gezien als eigenaar.

Vanuit de WGBO volgt een bewaarplicht voor medische gegevens en deze ligt bij de zorgverlener. Hieruit kun je opmaken dat de zorgverlener beslist wat er met het cliëntendossier gebeurt als de bewaartermijn verstreken is. Maar een zorgverlener is tijdens de zorg en bewaartermijn verplicht medische gegevens te delen met andere zorgverleners en de cliënt. Hoewel een zorgverlener niet vrij kan beschikken over (de inhoud van) het cliëntendossier, zou je op basis van de bewaarplicht kunnen zeggen dat deze het dichtst in de buurt komt van een eigenaar. De zwaarwegende verantwoordelijkheid van de zorgverlener ten aanzien van o.a. de inhoud en volledigheid van het cliëntendossier, onderschrijft dit.

Inspectie gezondheidszorg en jeugd

De Inspectie gezondheidszorg en jeugd (IGJ) handhaaft wet- en regelgeving. Zij hebben daarmee een controlerende rol ten aanzien van het voeren van een cliëntendossier. Bij een controle is het de bedoeling dat je weet hoe een cliëntendossier gevoerd wordt en dit laat zien.

Beroepsmatige zorg (eigen cliënten)
Bij het verlenen van beroepsmatige zorg (jouw opdrachtgever is jouw cliënt) gebruik je jouw eigen cliëntendossier, het zijn tenslotte jouw eigen cliënten.

Bedrijfsmatige zorg (onderaannemer)
Bij het verlenen van bedrijfsmatige zorg (je werkt als onderaannemer voor opdrachtgevers) kan het zijn dat je gebruikmaakt van de dossiervoering van jouw opdrachtgever. Het is dan van belang dat je nagaat of deze dossiervoering voldoet aan de wettelijke eisen.

Als je alleen gebruikmaakt van cliëntendossiers van opdrachtgevers is het bij controle lastiger om aan te kunnen tonen dat je het voeren van een cliëntendossier beheerst. We raden je aan hierover na te denken en jouw aanpak van dossiervoering uit te werken. Het is niet eenvoudig en vandaar dat wij als brancheorganisatie zelfstandige zorgaanbieders stimuleren (ook) eigen cliënten in zorg te hebben.

Aan het voeren van een cliëntendossier zijn voorwaarden gesteld. Op dit punt komt ook andere wetgeving aan de orde zoals de AVG, WGBO en de Wabvpz. We lichten deze hieronder nader toe.

word nu lid

Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)

De AVG omvat regels en standaarden over de privacy van personen binnen Europa. Deze wet blijft van kracht naast zorg-specifieke wetgeving als bijvoorbeeld de WGBO, Wkkgz, Wet BIG, Zvw, Wlz, Wabvpz. Wanneer wetten tegenstrijdig zijn met elkaar dan heeft de AVG voorrang.

Grondslag verwerken persoonsgegevens
Wanneer je persoonsgegevens verzamelt, moet je kunnen laten zien op basis van welke grondslag jij dit doet. Deze zes grondslagen (de reden waarom jij gegevens verzamelt) zijn vastgelegd in de AVG:

  1. toestemming van de cliënt
  2. vitaal belang
  3. wettelijke verplichting
  4. overeenkomst
  5. algemeen belang
  6. gerechtvaardigd belang.

In de privacyverklaring kun je de van toepassing zijnde grondslag opnemen. Meer informatie over (het bepalen van) grondslagen vind je op de website van de Autoriteit Persoonsgegevens.

Bescherming persoonsgegevens
Om een datalek te voorkomen, heb je bij het verwerken van persoonsgegevens de plicht om dit op een veilige manier te doen. Als zorgaanbieder moet je dus technische en organisatorische maatregelen treffen om te voorkomen dat onbevoegden inzage hebben in persoonsgegevens.

E-mail
Gebruik voor het versturen van persoonsgegevens bij voorkeur een veilige e-mail service. Verstuur je gegevens per reguliere e-mail, zorg er dan voor dat deze in een met wachtwoord beveiligde bijlage worden gestuurd. Dit wachtwoord wordt niet in de begeleidende e-mail gezet maar communiceer je op een andere manier.

Digitaal cliëntendossier
Wanneer je een cliëntendossier gebruikt dat is opgeslagen op jouw pc, beveilig dit dan altijd met een wachtwoord. Jouw pc voorzien van een goede virusscanner is absoluut noodzakelijk bij deze vorm van dossiervoering. Wil je een bevoegde derde (na schriftelijke toestemming van de cliënt) inzage geven in het cliëntendossier dan is dit mogelijk door deze op jouw pc aan te bieden. Een andere mogelijkheid is het beveiligde cliëntendossier op een (met wachtwoord te beveiligen) usb-stick zetten en deze persoonlijk aan de bevoegde derde te overhandigen. Via een beveiligde e-mail service kan het cliëntendossier ook verzonden worden.

Papieren cliëntendossier
Gebruik je een papieren cliëntendossier dan moet je dit dossier kunnen opbergen op een plek (kast) die afgesloten kan worden zodat onbevoegden geen inzage hebben. Blijft het papieren cliëntendossier bij de cliënt thuis, bijvoorbeeld omdat meerdere zorgverleners hier toegang tot hebben, dan is het voor jou als zorgaanbieder niet mogelijk hier toezicht op te houden. Je zou met de cliënt afspraken kunnen maken over een goede plek zodat het cliëntendossier niet direct voor iedereen zichtbaar is. We adviseren je hier duidelijk over te zijn en indien mogelijk schriftelijk vast te leggen wat er is besproken.

Bewaartermijn
In de AVG is geen concrete bewaartermijn voor persoonsgegevens vastgelegd. Binnen de zorg is over het algemeen andere wetgeving van toepassing die hierin voorziet (denk aan de Jeugdwet en de WGBO die een bewaartermijn van 20 jaar kennen). De AVG stelt dat persoonsgegevens niet langer bewaard mogen blijven dan nodig voor het doel waarvoor deze zijn verwerkt.

Na het verstrijken van de bewaartermijn of wanneer de persoonsgegevens niet meer noodzakelijk voor het doel zijn dan moeten de gegevens vernietigd worden. Doe dit op een manier zodat onbevoegden niet per ongeluk inzage hebben in de persoonsgegevens. Let wel, een bewaarde verzonden e-mail mag op grond van de AVG niet langer dan strikt noodzakelijk op jouw computer staan. Verwijder deze dus tijdig. Een schermafdruk van het verzonden bericht geeft jou dan de mogelijkheid om aan te tonen wanneer en aan wie het bericht is verstuurd.

Rechten cliënt
Jouw cliënt bepaalt zelf welke gegevens jij als zorgaanbieder wel of niet ontvangt. Daarnaast kan jouw cliënt aanspraak maken op de volgende rechten ten aanzien van het cliëntendossier:

  • recht op inzage en afschrift
  • recht op correctie*
  • recht op verwijdering*
  • recht op beperking*
  • beperking van de gegevensverwerking
  • recht op verzet tegen de gegevensverwerking
  • recht op het verkrijgen van uw gegevens in elektronische vorm
  • het recht om op te vragen door wie en wanneer er bepaalde informatie via het elektronisch uitwisselingssysteem aan anderen beschikbaar is gesteld en wanneer er door anderen bepaalde informatie is ingezien of opgevraagd.

* Het recht op correctie, verwijdering en beperking is aan voorwaarden verbonden. Deze zijn te vinden op de website van de Autoriteit Persoonsgegevens.

Wet op de geneeskundig behandelovereenkomst (WGBO)

De Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) regelt de rechten en plichten van de cliënt. Zo is hier bijvoorbeeld vastgelegd dat de cliënt toestemming moet geven voor een behandeling en dat de cliënt recht heeft op duidelijke informatie.

Ten aanzien van het cliëntendossier gelden de volgende rechten en plichten:
– recht op inzage in het cliëntendossier en recht op een kopie van het cliëntendossier
– recht op het herstellen van fouten in het cliëntendossier
– recht om aan het cliëntendossier een eigen verklaring toe te voegen
– recht om gegevens uit het cliëntendossier te laten vernietigen
– recht op privacy en geheimhouding van medische gegevens.

De WGBO kent een bewaartermijn van 20 jaar.

Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens zorg (Wabvpz)

Sinds 1 juli 2017 is de Wet cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens deels van kracht. De uitwerking van deze wet is vastgelegd in de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz). Op 1 juli 2020 zijn de artikelen 15 d en 15 e in werking getreden. De Wabvpz is van toepassing op zorgaanbieders zoals bedoeld in de Wkkgz.

Elektronische inzage en afschrift (artikel 15 d)
Vanuit de WGBO heeft de cliënt recht op inzage en een afschrift van een papieren cliëntendossier. De AVG regelt dat de cliënt recht heeft op een elektronische afschrift wanneer het verzoek elektronisch is ingediend. In artikel 15 d van de Wabvpz is vastgelegd dat de cliënt recht heeft op elektronische inzage én afschrift. Cliënt mag zelf bepalen in welke vorm dit verzoek wordt ingediend.

Elektronische inzage
Elektronische inzage kun je regelen via beveiligde online zorgportalen. Een voorbeeld hiervan is een Elektronisch Cliëntendossier (ECD). Je kunt het cliëntendossier ook digitaal beschikbaar stellen; je verleent dan inzage via jouw computer.

Elektronisch afschrift
Voor het verstrekken van een elektronisch afschrift kun je opnieuw gebruikmaken van een online zorgportaal. Beschik je niet over een ECD dan kan het cliëntendossier via een beveiligd e-mailsysteem worden verstuurd. Het is ook toegestaan het cliëntendossier beveiligd op een (met wachtwoord beveiligde) usb-stick te zetten en deze persoonlijk te overhandigen aan de cliënt (jij bent ervoor verantwoordelijk dat het elektronisch afschrift bij de juiste persoon terechtkomt).

Logging (artikel 15 e)
In dit artikel is vastgelegd waar logging aan moet voldoen wanneer je gebruikmaakt van het uitwisselen van gegevens via een elektronisch uitwisselingssysteem. Het betekent dat je vastlegt wie bepaalde informatie op welke datum via het elektronisch uitwisselingssysteem beschikbaar heeft gesteld en wie bepaalde informatie op welke datum heeft ingezien of opgevraagd.

Maak je gebruik van een online zorgportaal dan wordt dit over het algemeen geregeld door de aanbieder van het portaal. Verschaf je inzage en een afschrift via de digitale manier, houd dan in ieder geval eerder genoemde informatie bij en bewaar verzonden e-mails.

SoloPartners is dé brancheorganisatie voor zzp’ers in de zorg. In ons kwaliteitspakket vind je o.a. een model cliëntendossier. Log in op onze website om hier gebruik van te maken. Ben jij nog geen kwaliteitslid? Je kunt direct upgraden en gebruik maken van alle extra’s die ons kwaliteitspakket te bieden heeft. Wij maken ons hard voor de positie van de zzp’ers in de zorg en we bieden concrete informatie over belangrijke onderwerpen. Steun jij onze activiteiten?

word nu lid

Dit artikel delen