Hoe voer je een cliëntendossier?

Laatste update 26 september 2022 om 16:20

Alle informatie die belangrijk is voor het verlenen van zorg aan jouw cliënt, leg je vast in het cliëntendossier. Welke onderwerpen en richtlijnen belangrijk zijn, hangt onder andere af van de zorg die jij verleent. Via jouw beroepsgroep kun je hierover geïnformeerd worden. Het is belangrijk te weten wat deze inhouden en hoe je ze toepast in jouw dossiervoering. Het is dus belangrijk om je hierover te laten informeren via jouw beroepsgroep. Uitgangspunten vanuit de Wkkgz vind je in het artikel ‘Wat moet er allemaal in een zorgdossier staan volgens de Wkkgz?’. Is dit artikel komen de overige eisen vanuit de wetgeving naar voren.

Wie is eigenaar van het cliëntendossier?

Het eigendom van een cliëntendossier is niet wettelijk bepaald. Eigendom is volgens de wet het sterkste recht dat iemand over een goed kan hebben. De eigenaar van het goed beslist wat ermee gebeurt en of het bijvoorbeeld vernietigd wordt.

In de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) is vastgelegd dat de cliënt recht heeft op inzage en een afschrift van het cliëntendossier. Daarnaast beslist de cliënt wie er toegang heeft tot de gegevens in het cliëntendossier. Een cliënt kan echter niet zelfstandig bepalen dat een cliëntendossier vernietigd moet worden of dat het door de zorgverlener moet worden afgegeven. De cliënt kan daarom niet worden gezien als eigenaar.

Vanuit de WGBO volgt een bewaarplicht voor medische gegevens en deze ligt bij de zorgverlener. Hieruit kun je opmaken dat de zorgverlener beslist wat er met het cliëntendossier gebeurt als de bewaartermijn verstreken is. Maar een zorgverlener is tijdens de zorg en bewaartermijn verplicht medische gegevens te delen met andere zorgverleners en de cliënt. Hoewel een zorgverlener niet vrij kan beschikken over (de inhoud van) het cliëntendossier, zou je op basis van de bewaarplicht kunnen zeggen dat deze het dichtst in de buurt komt van een eigenaar. De zwaarwegende verantwoordelijkheid van de zorgverlener ten aanzien van o.a. de inhoud en volledigheid van het cliëntendossier, onderschrijft dit.

Wet op de geneeskundig behandelovereenkomst (WGBO)

De Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) regelt de rechten en plichten van de cliënt. Zo is hier bijvoorbeeld vastgelegd dat de cliënt toestemming moet geven voor een behandeling en dat de cliënt recht heeft op duidelijke informatie.

Ten aanzien van het cliëntendossier gelden de volgende rechten en plichten:

• recht op inzage in het cliëntendossier en recht op een kopie van het cliëntendossier
• recht op het herstellen van fouten in het cliëntendossier
• recht om aan het cliëntendossier een eigen verklaring toe te voegen
• recht om gegevens uit het cliëntendossier te laten vernietigen
• recht op privacy en geheimhouding van medische gegevens.

De WGBO kent een bewaartermijn van 20 jaar.

De zorgaanbieder is verplicht van de WGBO, om in samenspraak met de cliënt, een zorgplan te maken. Binnen 6 weken na aanvraag van de zorgverlening moet de zorgaanbieder ook een zorgplan hebben opgesteld. Hierin moeten de volgende onderwerpen aan bod komen:

• Welke doelen er op het gebied van zorgverlening gesteld worden voor een bepaalde periode. Afhankelijk van wensen, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt;
• Een concrete beschrijving hoe de zorgaanbieder en de cliënt de gestelde doelen proberen te bereiken;
• Wie er verantwoordelijk is voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening. En hoe zij, indien er meerdere zorgverleners betrokken zijn, de zorg op elkaar afstemmen;
• Onder welke omstandigheden, en met welke frequentie de zorgaanbieder de zorgverlening gaat evalueren en actualiseren met de cliënt;
• Ten slotte, een schriftelijk akkoord van de cliënt op het zorgplan.