Wat moet er allemaal in een cliëntendossier staan volgens de Wkkgz?

Laatste update 4 mei 2021 om 09:51

In het cliëntendossier staat alle informatie die relevant is voor de zorg, begeleiding en behandelingen van jouw cliënt. Wat er in een cliëntendossier moet staan, is onder andere beschreven in de Wet Kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

Sommige zorgprofessionals praten over een zorgdossier en weer andere noemen het een cliëntendossier. Beiden bedoelen ze echter hetzelfde. Omdat het als cliëntendossier benoemd staat in de Wkkgz gebruiken wij ook deze term. Onder andere de Wkkgz verplicht jou om een cliëntendossier bij te houden. Het cliëntendossier bestaat uit verschillende onderdelen.

Ook beroepsgroepen hebben richtlijnen en doen aanbevelingen ten aanzien van het cliëntendossier. Het is belangrijk te weten wat deze inhouden en hoe je ze toepast in jouw dossiervoering. Het is dus belangrijk om je hierover te laten informeren via jouw beroepsgroep.

Inhoud cliëntendossier

• Persoonsgegevens cliënt;
• Zorgovereenkomst;
• Diagnoses;
• Naam en toestemming cliënt voor uitvoeren zorgplan;
• Verslag evaluatiegesprekken;
• Rapportage: Verslaglegging t.b.v. de continuïteit van de dagelijkse zorg en uitvoering van het zorgplan;
• Naam van de behandelend (huis)arts en eventuele andere behandelaars;
• Actueel en algemeen medicatieoverzicht;
• Indien zorgaanbieder een deel van het medicatieproces overneemt: Een door de apotheker geleverde toedienlijst met soort medicatie, dosering en tijdstippen van medicatieverstrekking. Ook moet daarop de naam van de voorschrijvend arts en de leverend apotheker op staan;
• Eventuele incidenten die merkbare gevolgen kunnen (gaan) hebben voor de cliënt
• Of er sprake is van voorbehouden handelingen;
• Eventuele vrijheidsbeperkingen;

Eisen zorgplan

De zorgaanbieder is verplicht, om in samenspraak met de cliënt, een zorgplan te maken. Binnen 6 weken na aanvraag van de zorgverlening moet de zorgaanbieder ook een zorgplan hebben opgesteld. Hierin moeten de volgende onderwerpen aan bod komen:

• Welke doelen er op het gebied van zorgverlening gesteld worden voor een bepaalde periode. Afhankelijk van wensen, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt;
• Een concrete beschrijving hoe de zorgaanbieder en de cliënt de gestelde doelen proberen te bereiken;
• Wie er verantwoordelijk is voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening. En hoe zij, indien er meerdere zorgverleners betrokken zijn, de zorg op elkaar afstemmen;
• Onder welke omstandigheden, en met welke frequentie de zorgaanbieder de zorgverlening gaat evalueren en actualiseren met de cliënt;
• Ten slotte, een schriftelijk akkoord van de cliënt op het zorgplan.

Meer informatie over het zorgdossier vind je op de website van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.