Wat moet er allemaal in een zorgdossier staan volgens de Wkkgz?
In het zorgdossier staat alle informatie die relevant is voor de zorg, begeleiding en de behandelingen van jouw cliënt. Wat er in een zorgdossier moet staan is beschreven in de Wet Kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
Sommige zeggen zorgdossier en sommige zeggen cliëntendossier beide bedoelen ze hetzelfde. Omdat het als cliëntendossier benoemd staat in de wetgeving gebruiken wij dit woord. De Wkkgz verplicht jou om een cliëntendossier bij te houden welke uit verschillende onderdelen staat.
De volgende zaken horen in een cliëntendossier te staan:
- Persoonsgegevens cliënt;
- Zorgovereenkomst;
- Diagnoses;
- Naam en toestemming cliënt voor uitvoeren zorgplan;
- Verslag evaluatiegesprekken;
- Rapportage: Verslaglegging t.b.v. de continuïteit van de dagelijkse zorg en uitvoering van het zorgplan;
- Naam van de behandelend (huis)arts en eventuele andere behandelaars;
- Actueel en algemeen medicatieoverzicht;
- Indien zorgaanbieder een deel van het medicatieproces overneemt: Een door de apotheker geleverde toedienlijst met soort medicatie, dosering en tijdstippen van medicatieverstrekking. Ook moet daarop de naam van de voorschrijvend arts en de leverend apotheker op staan;
- Eventuele incidenten die merkbare gevolgen kunnen (gaan) hebben voor de cliënt
- Of er sprake is van voorbehouden handelingen;
- Eventuele vrijheidsbeperkingen;
Het zorgplan moet qua inhoud voldoen aan de volgende eisen:
De zorgaanbieder is verplicht om in samenspraak met de cliënt een zorgplan te maken. Binnen 6 weken na aanvraag van de zorgverlening moet de zorgaanbieder een zorgplan hebben opgesteld. Hierin moeten de volgende onderwerpen aan bod komen:
- Welke doelen op het gebied van zorgverlening er gesteld worden voor een bepaalde periode. Afhankelijk van wensen, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt;
- Een concrete beschrijving hoe de zorgaanbieder en de cliënt de gestelde doelen proberen te bereiken;
- Wie er verantwoordelijk is voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening en hoe stemmen, indien er meerdere zorgverleners betrokken zijn, zij de zorg op elkaar af;
- Onder welke omstandigheden, en met welke frequentie de zorgaanbieder de
zorgverlening gaat evalueren en actualiseren met de cliënt; - Een schriftelijk akkoord van de cliënt op het zorgplan.
Meer informatie vind je op de website van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
