Nieuws

Niet gecontracteerde zorg wijkverpleging: wie is waar verantwoordelijk voor?

dinsdag 19 februari 2019    Dit artikel delen

Sinds 1 januari jl. is het aantal meldingen van gefrustreerde zzp’ers in de wijkverpleging sterk toegenomen. We krijgen lange mails binnen van bezorgde en vooral machteloze zorgverleners die hun beroep uitgehold zien worden, en veel belemmeringen ervaren binnen hun praktijk. Wie is er nu precies waar verantwoordelijk voor binnen de aanspraak wijkverpleging? Oftewel, waar kun je jouw ervaringen kwijt?

Negeren van de indicatiestelling

Met stip op één staat de inmenging van de zorgverzekeraar in de indicatiestelling van de wijkverpleegkundige. Een aantal medewerkers nemen indicatiestellingen van wijkverpleegkundigen regelmatig onder de loep. Deze medewerkers passen deze aan of wijzen de indicatiestelling af. Daarnaast heeft de zorgverzekeraar een mening over hoeveel uur inzet een indicatiestelling met zich mee mag brengen. Dit heeft grote gevolgen voor de kwaliteit van de indicatiestelling. Dialoog hierover is lastig, aangezien de zorgverzekeraar in een machtspositie verkeert en de kennis en kunde bij de medewerkers van de zorgverzekeraar als zeer beperkt wordt ervaren.

Soms zijn cliënten al jaren in zorg onder bepaalde omstandigheden en worden bij een herindicatie opeens forse aanpassingen in de indicatiestelling verlangd door de zorgverzekeraar. Maar ook bij nieuwe cliënten wordt er fors gesneden in de toegewezen uren als de zorgverzekeraar dat van mening is. Niet meewerken is geen optie, aangezien dit betekent dat er simpelweg geen toestemming komt om de zorg te starten of te vervolgen.

Wie is verantwoordelijk voor de rol van de wijkverpleegkundige?
Beroepsorganisatie V&VN beheert het expertisegebied wijkverpleging. Dit is de beroepsnorm van wijkverpleegkundigen en omvat onder meer de onafhankelijkheid van de rol van de wijkverpleegkundige. De beroepsorganisatie heeft op 11 maart een gesprek met Zorgverzekeraars Nederland over de inmenging van zorgverzekeraars in de indicatiestelling. V&VN vraagt informatie van wijkverpleegkundigen over de praktijk van hun indicatiestelling en het gedrag van zorgverzekeraars. Voor meer informatie klik hier. Lees je dit na 11 maart? Stuur dan jouw bericht naar wijk.mgz@venvn.nl.

Niet tijdige start van zorg

De machtigingsvereiste wordt steeds vaker door de zorgverzekeraar ingezet als middel om grip te krijgen op de ontwikkeling van zorgkosten en heeft een vertragende werking. Met de machtigingsvereiste vereist de zorgverzekeraar overleg over de zorginhoudelijke criteria, vóórdat zorg gestart kan worden. De zorgverzekeraar leunt voor dit proces in de praktijk op de zorgaanbieder, omdat het proces van toestemming vooraf inmiddels te complex geworden is voor de cliënt zelf. Het uitgangspunt van de machtigingsaanvraag zou alleen de zorginhoudelijke criteria moeten betreffen, maar gaat inmiddels veel verder dan dat. De zorgverzekeraar vormt namelijk ook een mening over de omvang van de zorg en heeft een mening over de kwaliteit van de indicatiestelling door de zorgaanbieder. Wat de rechter betreft zou de zorgverzekeraar zich terughoudend moeten opstellen bij de machtigingsvereiste. De zorgverzekeraar zou ervan uit moeten gaan dat het professionele oordeel van de zorgprofessional dichterbij de cliënt staat dan dat van de zorgverzekeraar.

Wie is verantwoordelijk voor de tijdige start van zorg?
De cliënt heeft als verzekerde het grondrecht op tijdige, passende zorg binnen een redelijke afstand. Zij mag besluiten om dit bij een gecontracteerde of niet gecontracteerde zorgaanbieder af te nemen. Dat jij als zorgaanbieder begeleiding biedt bij het verkrijgen van toestemming is prettig voor de verzekerde, maar blijft wel de verantwoordelijkheid van de verzekerde. Als de verzekerde in haar grondrechten wordt aangetast, dan dient deze melding te doen bij de NZa. De Nederlandse Zorgautoriteit is de partij die belast is met het borgen van het toezicht op tijdige, passende zorg binnen een redelijke afstand. Het meldingsformulier voor cliënten vind je hier.

Niet tijdige betaling van zorg

Als de indicatiestelling het gehaald heeft en de toestemming vooraf is gegeven, dan resteert nog de uitbetaling van de geleverde zorg als de dienstverlening eenmaal loopt. Zorgaanbieders ervaren soms forse belemmeringen. Deels uitbetalen en het vertraagd of simpelweg niet uitbetalen zijn aan de orde van de dag. In sommige gevallen wordt er maandenlang niet gecontracteerde zorg geleverd zonder dat er vergoed wordt vanuit de zorgverzekeraar. Dit kan in individuele gevallen tot grote problemen leiden.

Wie is verantwoordelijk voor de tijdige betaling van zorg?
Alhoewel dit antwoord wellicht wat onnatuurlijk overkomt, is het antwoord toch echt ‘de cliënt’. Jij hebt als zorgaanbieder een zorgovereenkomst met de cliënt en jouw prestatie wordt ook aan die persoon geleverd. Je mag van de verzekerde een tijdige en volledige betaling verwachten. De cliënt heeft een polis bij een zorgverzekering en de vergoeding van zorgverzekeraar naar cliënt is technisch gezien niet jouw probleem, maar het probleem van de cliënt.

Uiteraard is het in de praktijk gebruikelijk dat er betrokkenheid wordt getoond richting de verzekerde bij de vergoeding van zorg. Maar het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid bij de verzekerde en zijn/haar familie kan veel problemen voorkomen. Aangezien een zorgverzekeraar veel gevoeliger is voor de (betalende) klant dan de (declarerende) zorgaanbieder, is het van belang dat je tijdig de verzekerde en zijn/haar naasten hierop voorbereid op het moment dat de zorgverzekeraar weigert te betalen.

Delen van privacy gevoelige informatie

Om invloed uit te kunnen oefenen op de indicatiestelling en de toegang tot zorg, heeft de zorgverzekeraar privacy gevoelige informatie nodig. De vraag is wel hoeveel persoonsinformatie een ‘schade’verzekeraar zoals de zorgverzekeraar nodig heeft om vast te stellen dat uitkering van zorgkosten passend is. Dat de zorgverzekeraar daar een heel andere mening over heeft dan de Eerste Kamer schreven we onlangs hier. De meest voorname punten van zorg:

  1. De medisch adviseur van de zorgverzekeraar die toegang tot de dossiers van jouw cliënten moet krijgen, blijkt niet onafhankelijk;
  2. Het medisch dossier kan door allerlei medewerkers van de zorgverzekeraar in worden gezien;
  3. Verzekerden dienen vooraf geïnformeerd te worden over de inzage die de zorgverzekeraar krijgt, niet achteraf.
  4. Verzekerden dienen ook de conclusies te horen van het onderzoek en niet alleen óf er onderzoek gedaan is.

Inmiddels zijn er zzp’ers die dit artikel gelezen hebben en de zorgverzekeraar gevraagd hebben om uitleg van bovenstaande punten. In hoeverre is jouw medisch adviseur onafhankelijk? Wie kunnen eigenlijk allemaal het dossier inzien? Waarom informeer je jouw verzekerden niet vooraf en waarom geef je geen uitslagen door van jouw bevindingen? Kan ik een verwerkingsovereenkomst krijgen? Het zal niemand verbazen dat zorgverzekeraars deze vragen negeren.

Uiteraard heeft de zorgverzekeraar persoonlijke informatie nodig om haar rol te kunnen vervullen. De vraag is alleen wel of de mate waarin er op dit moment informatie wordt opgevraagd, niet verder gaat dan de strekking van de wet. De eerste voorbeelden waarbij de cliënt alle persoonsgevoelige informatie moet overdragen om toestemming te krijgen om de zorg te laten starten (!), zijn inmiddels gespot.

Wie is verantwoordelijk voor het toezicht op privacy van jouw cliënt?
De Autoriteit Persoonsgegevens is de organisatie die belast is met het toezicht op privacy. Als cliënten een melding willen maken over een probleem wat zij ervaren op het gebied van privacy, dan kan dat hier. Binnen jouw rol is van belang dat je goed benoemt bij de cliënt wat je aan gevoelige informatie over hebt gedragen en dat je dit beschrijft. Uiteindelijk is het aan het oordeel van de cliënt om te bepalen of zij instemmen met het overdragen van informatie. Dat jij jouw beroepsgeheim moet overtreden met het overdragen van persoonsgevoelige informatie staat vast, de vraag is alleen wel of de mate waarin je informatie overdraagt in overeenstemming is met de wensen van de cliënt.

We hopen op deze wijze wat inzage te geven in welke organisaties zich bezig houden met welke taken. Heb je vragen over dit artikel of aanvullingen? Stuur ons een bericht >> Steun je onze activiteiten en informatievoorziening? Sluit je dan aan >>

Dit artikel delen