Nieuws

De praktijk van sterven thuis – 2

donderdag 2 mei 2019    Dit artikel delen

Een maand geleden schreven we een vlammend artikel over het optreden van Zorgverzekeraars Nederland tijdens een aflevering van Kassa! Het artikel leverde Kamervragen op en de antwoorden op die Kamervragen vielen eind vorige week te lezen. De antwoorden van de minister laten zien dat de afstand tussen de theorie en de praktijk van zorg in de laatste levensfase enorm groot is. Ook in dit artikel gaan we in op hoe de praktijk werkt voor mensen die graag thuis willen sterven.

Dit artikel maakt onderdeel uit van een serie van twee artikelen. Gisteren publiceerden we het eerste artikel.

Stelling 2: De kwaliteit van gecontracteerde aanbieders is beter en heeft minder uren zorg nodig

De minister geeft aan dat zorgverzekeraars via hun contracteerwijze invloed uit kunnen oefenen op de mate van kwaliteit en doelmatigheid. Machtigingen voor niet-gecontracteerde zorg zijn noodzakelijk om grip te houden op de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. Een snelle beoordeling van de machtiging is door zorgverzekeraars mogelijk gemaakt. Niet gecontracteerde zorg kan niet worden afgewezen door zorgverzekeraars. Observeren en het netwerk in de gaten houden door zorgprofessionals, behoren als zorg activiteiten bij de laatste levensfase.

Meer uren niet gecontracteerde zorg met dezelfde indicatiesteller als gecontracteerde zorg?

De wijkverpleegkundige die niet gecontracteerde indicatiestellingen doen, zijn in een aantal gevallen precies dezelfde personen die als onderaannemer van een gecontracteerde zorgaanbieder de indicatiestelling doen. Deze wijkverpleegkundigen zijn de poortwachter tot thuiszorg en ook in het geval van Palliatief Terminale Zorg de indicatiestellers die de zorgzwaarte bepalen. De beroepsstandaard en -norm van wijkverpleegkundigen verschilt niet tussen niet gecontracteerde en gecontracteerde zorg, omdat het dezelfde professionals zijn. Toch is het volgens de minister mogelijk dat niet gecontracteerde zorg ‘tot wel tweemaal zoveel’ uren inzet als gecontracteerd en dus niet doelmatig is. Dat is bijzonder, aangezien bij beide typen zorg er éérst een geldige indicatie moet liggen voordat er uren zorg gedeclareerd kunnen worden. Waar komt die ‘tweemaal zo veel’ ureninzet dan vandaan als het dezelfde indicatiestellers zijn? Of zou het mogelijk zijn dat niet gecontracteerde zorg een heel andere populatie bedient dan gecontracteerde aanbieders? Omdat niet gecontracteerde aanbieders bijvoorbeeld gevraagd worden voor… intensieve zorg tijdens de laatste levensfase? Een weinig ‘doelmatige’ zorgactiviteit want het kost veel ureninzet en dus veel geld, maar is wel van groot belang voor de verzekerde en zijn/haar naasten.

Niet gecontracteerde zorg door dezelfde zorgverleners als gecontracteerde zorg minder goed?

Zoals in het artikel van gisteren reeds beschreven, zijn dezelfde zzp-professionals als onderaannemer actief voor gecontracteerde zorgaanbieders én zelf actief als niet-gecontracteerde zorgaanbieders in de Palliatief Terminale Zorg. Toch geeft de minister aan dat gecontracteerde zorgaanbieders betere kwaliteit bieden dan niet gecontracteerde zorgaanbieders. Het inkoopproces zou hierin van groot belang zijn. Binnen de inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars valt deze zoektocht naar kwaliteit van zorg tijdens de laatste levensfase echter niet op te maken. Kansen te over, geven zorgprofessionals aan, aangezien de route van het Zorgpad Stervensfase beschreven is en kwalitatieve en kwantitatieve output op zou kunnen leveren. Zoe doen hier echter niets mee. De gegevens vanuit het Zorgpad Stervensfase worden niet opgehaald door zorgverzekeraars en niet vertaald in een cyclus van leren en verbeteren. Op welke wijze wordt er dan actief en aantoonbaar gestuurd op kwaliteit? Hier weet niemand een antwoord op zo merken we. Daarnaast is er ook geen reflectie of evaluatie van zorgverzekeraars op hun afhandeling tijdens de laatste levensfase. Je zou met het naar beneden stellen van indicatiestellingen verwachten dat zorgverzekeraars benieuwd zouden zijn naar de gevolgen van die beslissingen, maar de praktijk ziet geen reflectie bij de zorgverzekeraar op het proces.

De machtiging lijkt geen ander doel te dienen dan kosten te besparen bij de zorgverzekeraar

Geen van de ondervraagde professionals heeft meegemaakt dat een machtiging om Palliatief Terminale Zorg te mogen starten door de zorgverzekeraar in één keer was goedgekeurd. Nu we hierboven uiteengezet hebben dat het verschil tussen gecontracteerd en niet gecontracteerde zorg niet via kwaliteit en doelmatigheid van zorg benadrukt kan worden, wat is dan het nut van de machtiging? De minister stelt dat machtigingen voor niet gecontracteerde zorg zijn noodzakelijk om grip te houden op de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. In de praktijk werken de machtigingen enorm vertragend en soms ronduit grievend. De machtiging lijkt door de zorgverzekeraar vooral ingezet te worden als middel om een indicatiestelling te beïnvloeden. Wat in de praktijk leidt tot lagere kosten voor de zorgverzekeraar. Een nog belangrijker gevolg is een vertraagde start van de zorg met zeer vervelende gevolgen voor de cliënt en zijn familie.

De zorgverzekeraar maakt maximaal gebruik van haar machtspositie bij de machtiging vooraf. Het is volgens de ondervraagde professionals in het veld nog nooit voorgekomen dat een indicatiestelling naar boven bijgesteld is door de zorgverzekeraar. De aanpassing van de indicatiestelling valt dus altijd in het voordeel uit van de zorgverzekeraar en dat draagt bij aan het beeld dat de zorgverzekeraar er alleen op uit is om de schadelast te beperken. Wij krijgen voorbeelden binnen waarbij indicatiestellers geforceerd worden door medewerkers van de verzekeraar om de indicatie naar beneden bij te stellen bij cliënten die thuis willen sterven. Passen zij de indicatie niet aan, dan krijgen zij geen toestemming om de zorg te starten. Opvallend hierbij is dat delen van de indicatiestelling die betrekking hebben op begeleiding door de zorgprofessional – waaronder observeren en het netwerk in de gaten houden – stelselmatig worden afgekeurd als te vergoeden zorg. Terwijl deze activiteiten juist essentieel onderdeel uitmaken van zorg tijdens de laatste levensfase én onderdeel uitmaken van het Zorgpad Stervensfase.

Het komt voor dat de zorgverzekeraar in zijn geheel de toestemming vooraf niet verleend en er dus niet thuis gestorven kan worden. Doorverwijzing naar een hospice is hierbij een veelgehoord ‘advies’ vanuit de zorgverzekeraar. Opvallend is dat de zorgverzekeraar de indicatiestellingen laat aanpassen door personen die géén indicatiesteller zijn. Zo is er een voorbeeld waarbij de zorgverzekeraar een ergotherapeut inzet om de indicatiestelling van een HBO opgeleide niveau 5 wijkverpleegkundige bij te stellen. Iets dat volgens de zorgverzekeraar overigens prima te verdedigen is.

“De zorgplannen die worden ontvangen, worden beoordeeld door HBO geschoolde gezondheidszorg professionals, waaronder verpleegkundigen, maar inderdaad ook ergotherapeuten. Deze zorgadviseurs verrichten hun werkzaamheden onder supervisie van de afdeling medisch advies. De medisch adviseurs die de zorgadviseurs ondersteunen en coachen bij hun werkzaamheden zijn uiteraard allemaal BIG geregistreerde wijkverpleegkundigen en een sociaal geneeskundige (arts maatschappij en gezondheid).” – aldus een zorgverzekeraar

Oftewel, iemand die niet opgeleid is voor het doen van een indicatiestelling, maar gecoacht wordt door iemand die dat wel kan, biedt volgens de zorgverzekeraar voldoende tegenwicht om op inhoud het gesprek aan gaan met iemand die daar volledig toe opgeleid is én daadwerkelijk de cliënt heeft gezien in de thuissituatie. De vraag dringt zich op waarom de zorgverzekeraar überhaupt nog vraagt om een indicatie van de wijkverpleegkundige. Alle expertise lijkt bij de zorgverzekeraar aanwezig te zijn.

De praktijk op zijn zwartst

Het machtsmisbruik gaat nog verder dan we dachten. We hebben voorbeelden gehoord van zorgprofessionals die nooit betaald zijn voor de zorg die zij verleenden tijdens de laatste levensfase, ook nadat er door de zorgverzekeraar toestemming is gegeven via de telefoon. Simpelweg ontkennen dat er ooit toestemming gegeven is en nooit zaken zwart op wit zetten, blijkt hierbij de stijl. Ook toezeggingen door de zorgverzekeraar aan familie en naasten die bellen namens hun stervende familielid om te verifiëren of zorgverleners wel betaald gaan worden, worden in voorkomende gevallen niet nagekomen.

De betaling van zorg kan soms maanden en in een enkel geval jaren (!) op zich laten wachten. Op het moment dat een zorgaanbieder een incassoprocedure start, beantwoordt de zorgverzekeraar dit met een materiële controle – soms jaren na het overlijden van de cliënt. Door middel van een dossieronderzoek blijkt dat er altijd wel een vorm is van ‘onvolledige’ rapportage en om die reden een uitbetaling in de weg staat. Procedures kunnen soms jaren duren.

We merken ook dat nadat het verlenen van toestemming voor de start van zorg, deze toestemming soms wordt ingetrokken. Het zorgplan wordt dan in een latere fase alsnog afgekeurd door de zorgverzekeraar. Het terugtrekken van de toestemming vindt plaats nadat de zorg al opgestart is door zorgverleners en ethisch gezien dus niet meer zomaar beëindigd kan worden. We hebben het immers over stervende mensen..

Een ander voorbeeld laat zien dat de zorgverzekeraar tijdens de zorg in de laatste fase de familie belt om te achterhalen welke zorgverleners actief zijn rondom hun naaste. Er zijn voorbeelden waar op basis van de informatie die familie geeft, de zorgverzekeraar bepaalt dat niveau 3 zorgverleners niet worden betaald. Dit gebeurt ook als niveau 4 en 5 wel als achterwacht aanwezig zijn.

Stelling 2 ‘De kwaliteit van gecontracteerde aanbieders is beter en heeft minder uren zorg nodig’

De kwaliteit van gecontracteerde aanbieders is niet beter en zij hebben niet minder uren zorg nodig. Gecontracteerde zorgaanbieders bedienen een andere cliëntenpopulatie en hebben om die reden een andere doelmatigheid van inzet. Machtigingen voor niet-gecontracteerde zorg dienen dus niet het doel van kwaliteit en doelmatigheid, maar gaan over het vertragen van de start van zorg en het belemmeren van de inzet van zorg. Het proces van de machtiging is niet geoptimaliseerd of gedigitaliseerd en laat soms dagen op zich wachten. Niet-gecontracteerde zorgaanvragen om te sterven thuis worden in voorkomende gevallen afgewezen door de zorgverzekeraar. Observeren en het netwerk in de gaten houden is een vorm van begeleiding en wordt door de zorgverzekeraar geoormerkt als niet te vergoeden zorg.

Afsluitend

Er is dus duidelijk een signaal uit de praktijk dat de toekenning van zorg en betalingen hiervan zeer moeizaam verlopen. Zzp’ers, die zowel gecontracteerde als niet gecontracteerde zorg verlenen bij stervenden thuis, leren hierdoor dat de zorgverzekeraar een onbetrouwbare ‘partner’ is in zo’n traject. Als het risico groot is dat je niet betaald wordt, lopen we de kans dat zzp’ers dit werk niet meer uitvoeren. Aangezien gecontracteerde zorgorganisaties dit ook niet met de eigen medewerkers willen afhandelen, wat resteert er dan? De zorg van stervenden thuis staat enorm onder druk.

De beelden in deze twee artikelen zijn in een tijdsbestek van een aantal dagen opgehaald bij leden en niet-leden van SoloPartners. In contact staan met de praktijk van sterven thuis blijkt niet al te ingewikkeld, maar je moet het wel willen als minister, zorgverzekeraar en beleidsmaker. De theoretische beantwoording van Kamervragen en de praktijk staan diametraal tegenover elkaar. Los van deze beelden, hebben we vooral te maken met twee doelgroepen; zij die deze zorg keihard nodig hebben en zij die deze zorg willen leveren. Het pleidooi houden voor verzekerden laten we graag over aan patiënten en cliëntenorganisaties. Onze doelgroep is de zelfstandige zorgaanbieder. Zzp’ers in de zorg zijn al jaren het sluitstuk van de sector en bij Palliatief Terminale Zorg is dat niet anders. Niet individueel gecontracteerd worden, vervolgens verguisd worden omdat je niet-gecontracteerd werkt, maar wel goed genoeg zijn om de inkoopeisen van gecontracteerde zorgaanbieders omhoog te houden als onderaannemer. We zijn niet bepaald zuinig op deze belangrijke groep zorgverleners.

Tot zover onze samenvatting over de praktijk van sterven thuis. Zijn we inmiddels wel toe aan een dialoog?

Dit artikel kwam tot stand in samenwerking met onze leden, wijkverpleegkundige en specialist in Palliatieve Zorg Caren Kunst, Corina Blankenstijn en haar netwerk, en de zorgprofessionals achter stichting Zorgrecht

Dit artikel delen