Nieuws

Polisperikelen

donderdag 29 november 2018    Dit artikel delen
zorgverzekeraars

Het is weer zover. De eerste polisvoorwaarden zijn bekend. Het grote (niet) overstapseizoen gaat weer beginnen. Een belachelijk klein aandeel (in 2018 slechts 6%!) van de verzekerden stapt over van verzekeraar waarvoor een heel circus wordt opgetuigd. Maar daar gaan we het niet over hebben. Waar gaan we het wel over hebben? Over de inhoud van de polisvoorwaarden en het belang daarvan voor de zorgaanbieder.

Polisvoorwaarden zijn juist van belang voor zorgaanbieders

Zorgaanbieders lijken nogal eens te vergeten dat de inhoud van de polisvoorwaarden ook voor hen van belang is. Of misschien moeten we zeggen in het bijzonder voor hen. Want polisvoorwaarden regelen de aanspraak van de verzekerde en daar heeft de zorgaanbieder het mee te doen.

Gecontracteerde zorgaanbieders tekenen voor onbekende voorwaarden

Dit geldt in eerste instantie voor de gecontracteerde zorgaanbieder. Aangezien in de overeenkomsten van zorgverzekeraars met zorgaanbieders veelal is opgenomen dat de zorgaanbieder geacht wordt de inhoud van de polisvoorwaarden te kennen en daarnaar te handelen. Dat is op zichzelf overigens een vreemde bepaling. De contracten moeten doorgaans getekend worden voordat de polisvoorwaarden bekend zijn. Dus de zorgaanbieder moet tekenen voor iets wat hij op voorhand nog niet weet.

Ook zorgaanbieders zonder contract zijn gebonden aan polisvoorwaarden

Niet-gecontracteerde aanbieders zijn via de verzekerde ook gebonden aan hetgeen in de polisvoorwaarden staat. In de praktijk wordt dit nog wel eens vergeten. Daarbij gaat het niet alleen om de zaken die zich specifiek richten op of tegen niet-gecontracteerde aanbieders, zoals het cessieverbod, het machtigingsvereiste, een restitutiekorting en andere drempels om de gang naar een niet-gecontracteerde aanbieder te ontmoedigen. Het gaat daarbij ook om inhoudelijke zaken waar niet altijd iedereen stil bij staat. Denk daarbij bijvoorbeeld aan een in de polisvoorwaarden opgenomen beperking van zorgaanbieders die bepaalde zorg mogen leveren. Inmiddels is de verplichte aansluiting bij ParkinsonNet bekend voor logopedisten en fysiotherapeuten die Parkinsonpatiënten willen behandelen. Dat alleen in dat geval de verzekeraar een vergoeding uitkeert, lijkt inmiddels gemeengoed en daar is men aan gewend. Maar of iedere wijkverpleegkundige of thuiszorginstelling ervan op de hoogte is dat bij verschillende verzekeraars conform de polisvoorwaarden het inzetten van een helpende niveau-2 niet is toegestaan, dat is de vraag.

Ook voor gecontracteerde aanbieders geldt dat zij goed moeten letten op dergelijke zaken in de polisvoorwaarden. Want ook als er niets in de overeenkomst is opgenomen over het niveau van de in te zetten zorgverleners, dient de gecontracteerde zorgaanbieder te voldoen aan de restricties in de polisvoorwaarden. Dit omdat de overeenkomst naar die voorwaarden verwijst.

Informatieplicht

De NZa vereist van zorgaanbieders ook dat zij hun patiënten zorgvuldig informeren. Zo is de zorgaanbieder verplicht om aan te geven welke zorgdiensten niet onder de verzekerde aanspraak vallen. Ook moeten zorgaanbieders eventuele eigen betalingen voorafgaand aan de zorgverlening inzichtelijk maken voor de consument.

Conclusie: groot belang

De conclusie is dat het voor zowel gecontracteerde als niet-gecontracteerde aanbieders van groot belang is om ook te kijken naar hetgeen in de polisvoorwaarden staat. Omdat dat in belangrijke mate de wijze waarop zij de zorg verlenen beïnvloedt. Dat laatste geldt in ieder geval voor zover de zorgaanbieder wil bereiken dat zijn patiënt van de verzekeraar een vergoeding voor de zorg krijgt.
Dat het voor zorgaanbieders lastig is om de inhoud van de polisvoorwaarden van alle (49) Nederlandse zorgverzekeraars te kennen, is een feit. Dat wordt nog versterkt door de omstandigheid dat de polisvoorwaarden onderling op punten sterk van elkaar afwijken. Het belang voor de zorgaanbieder is echter groot. Want een zorgaanbieder die de bepalingen in de polisvoorwaarden negeert en bijvoorbeeld niet voldoet aan het in de polisvoorwaardenvereiste opleidingsniveau van de zorgverlener, moet er rekening mee houden dat de verzekeraar in het geheel geen vergoeding zal toekennen voor de door deze zorgaanbieder geleverde zorg. Dat is niet goed voor de zorgaanbieder, en ook niet voor diens cliënt.

Dit artikel delen